В качестве страховых медицинских организаций выступают самостоятельные субъекты хозяйствования, обладающие статусом юридического лица, располагающие достаточными материальными средствами для осуществления деятельности в области страхования. Работа данных компаний четко регулируется законодательными нормами. Страховая медицинская организация имеет право руководствоваться принципами и требованиями, установленными отечественным законодательством, о чем и пойдет речь в настоящем материале.
Принципы и особенности деятельности медицинских страховых структур
Медицинские страховые организации в своей деятельности руководствуются принципами, которые установлены в области страхования жизни и здоровья граждан.
Работа таких компаний предполагает постоянный жесткий контроль со стороны государства, выполняемый по следующим направлениям:
- надзору за исполнением функций;
- обеспечению финансовой стабильности положения;
- исключению возникновения монополии той или иной структуры;
- предъявлению равных требований ко всем субъектам, занятым в указанной области;
- организации работы с обеспечением прав граждан, что включают непосредственные обязанности этих компаний.
Кто такие объекты и субъекты обязательного медицинского страхования, можно узнать здесь.
Права и обязанности организаций формулируются отечественным законодательством с учетом соблюдения таких принципов:
- гарантирования безвозмездного оказания услуг медицинского характера, права на которое получают все застрахованные лица;
- устойчивости созданной финансовой системы по медицинскому страхованию, с достаточным обеспечением и выделением средств в рамках принятых программ;
- обязательности внесения средств в счет страховых взносов для ОМС, вносимая сумма определяется законодательно;
- предоставления государственной гарантии на получение медицинских услуг, предусмотренных договором, вне зависимости от финансового положения страховщика;
- создания среды, в которой медицинская помощь по страховым программам становится максимально доступной при надлежащем качестве помощи;
- паритетности представления интересов всех компаний в управляющих структурах.
Для обеспечения нормальной работы системы ОМС и занятых в ней компаний, защиты прав граждан на получение качественной и своевременной медицинской помощи, финансируемой за счет страховых программ, должен выдерживаться надлежащий баланс интересов всех задействованных в данном процессе сторон.
Функции страховых медицинских организаций
Права и обязанности страховых медицинских организаций предусматривают выполнение следующих основных функций:
- обеспечения проведения обязательного и добровольного медицинского страхования;
- осуществления контроля полученной прибыли и расходной части бюджета от проводимой деятельности с обеспечением учета проводимых финансовых операций;
- аккумулирования денежных средств для оказания медицинской помощи в рамках целевого финансирования;
- исполнения обязательств по договорам, заключенным с учреждениями сферы здравоохранения и застрахованными лицами.
Указанным компаниям не разрешается выполнять другие функции, кроме предусмотренных законодательством в области страхования, совмещая выполнение различных задач.
Права страховых организаций
Установленные законом права страховых медицинских организаций предусматривают следующие возможности:
- свободного выбора учреждений в сфере здравоохранения для заключения договоров страхования;
- участия в составлении территориальных программ в области ОМС;
- участия в аттестации и подтверждения аккредитации медицинских организаций;
- самостоятельного определения размеров страховых взносов в рамках договоров по добровольному страхованию;
- принятия участия в определении стоимости предоставления медицинских услуг;
- получения от клиники или другой организации сведений относительно персональных данных застрахованного гражданина, характера оказанной помощи, постановленного диагноза и других данных;
- обращения с исками в судебные инстанции относительно предоставления некачественной помощи в отношении застрахованного лица, с целью получения материальной компенсации за нанесенный урон здоровью.
В какую клинику можно обратится по полису ОМС, можно узнать здесь.
При определении прав и обязанностей данных компаний необходимо учитывать, что клиники и другие структуры, связанные со страховщиками договорными отношениями, могут аналогичным образом отстаивать собственные интересы.
Обязанности медицинских страховых организаций
В обязанности данных организаций входит обязательное выполнение следующих предписаний, входящих в основные функции:
- составления и оформления договоров ОМС, корректировки договорной документации, ее выдачи застрахованным гражданам;
- осуществления учета лиц, с которыми заключены договоры ОМС, систематизации и обеспечения сохранности информации, полученной от медицинских учреждений, обмен данными с другими аналогичными субъектами с целью контроля качества предоставленных услуг;
- заключения договоров со структурами системы здравоохранения на предоставление медицинских услуг;
- предоставления клиентам необходимой информации о доступных видах бесплатной медицинской помощи, консультаций с медиками, диагностических процедур, о том, что им предоставляется право выбирать клинику и специалиста для обращения, сообщать о допущенных нарушениях для принятия соответствующих мер;
- ведения контроля оказываемых услуг относительно полноты помощи, качества и соответствия требованиям стандартов, включая проведение необходимых экспертиз и организацию обследований с подготовкой предусмотренной законодательством отчетной документации;
- предоставления необходимых сведений в государственные органы относительно осуществляемой деятельности;
- принятия мер по заявлениям граждан относительно допущенных нарушений в целях защиты их прав и интересов;
- организации изменения клиники, если предыдущая утратила аккредитацию или не располагает достаточными возможностями для оказания необходимой помощи;
- предоставления документации в государственные структуры и застрахованным лицам относительно стоимости оказанных услуг.
Обязанности указанных страховых медицинских организаций предполагают защиту прав клиентов в части сохранения врачебной тайны и конфиденциальности персональных данных. Для этого необходимо соблюдение следующего порядка:
- предоставление информации по личному обращению гражданина, составленному в письменной форме, относительно расценок на оказанные услуги и их перечень;
- данные передаются после подтверждения личности гражданским паспортом или другим равноценным удостоверением, в случае передачи бумаг полномочным представителям, требуется предоставление нотариально заверенной доверенности;
- если застрахованное лицо согласно с указанной формой предоставления, документы направляться по почте в виде заказного письма, предусматривающего обратное уведомление отправителя.
О способах и формах защиты прав застрахованных граждан в системе ОМС можно узнать здесь.
Соблюдение обязанностей страховыми медицинскими организациями входит в число непременных условий для их деятельности, согласно принятым государственным нормативам.
Разновидности медицинских страховых организаций
Страховые медицинские организации различаются по видам страхования, допуск к выполнению которого предусматривает выданная им лицензия. Участвовать в добровольных программах предоставляется право любым компаниям, имеющим соответствующий персонал, специалистов и все необходимые средства.
К работе в области ОМС требования значительно жестче. Предоставление этого права требует наличия в составе учредителей представителей власти и системы здравоохранения, не связанных конфликтом интересов с медицинскими учреждениями.
В зависимости от финансовых возможностей и условий полученных разрешений, могут различаться обязанности и права сторон согласно договорам, предоставляемым такими организациями. Поэтому клиенту необходимо ответственно подойти к выбору страхователя, детально ознакомившись с условиями оформляемого полиса.
В чем заключается их ответственность
Компании, выступающие в роли страхователей, несут ответственность за исполнение возложенных на них обязанностей, согласно действующему законодательству. Ходатайствовать о привлечении к ответственности может территориальный фонд, которому подотчетна организация.
От страхователя требуется обязательное соблюдение финансовой дисциплины, неукоснительное исполнение условий договоров с клиентами, положений законодательства.
Граждане обладают правом получения бесплатной медицинской помощи в рамках страховых программ, обязанность выполнения которых возложена на соответствующие организации. Права этих компаний вытекают из установленных для них обязанностей и предполагают соблюдение общих принципов страхования здоровья граждан.
Законодательство устанавливает четко сформулированные требования к страховым медицинским организациям. Такие компании наделяются правами, достаточными для выполнения возложенных на них обязанностей и функций, за нарушение которых предусмотрена определенная ответственность.
