Способы и формы защиты прав застрахованных граждан в системе ОМС

защита прав застрахованных в системе омс ОМС

Всем жителям России, если у них есть полис медицинского страхования, врачи бесплатно окажут помощь. На законодательном уровне, под регламентацией Конституции РФ организована защита прав застрахованных в системе ОМС. Для реализации по обеспечению полного комплекта базовой страховой программы нужно заключить договор по утвержденному формату.

Права и обязанности застрахованных граждан

Права и обязанности застрахованных граждан в системе омс

В любом соглашении принимают участие 2 стороны. В медицинском страховании оформление договоренности входит в обязанность страховых медорганизаций, которые гарантируют предоставление услуг населению в пределах ОМС.

Получив полис ОМС, страхователь приобретает права:

  • Подавать жалобу в отдел защиты прав застрахованных лиц при нанесении ущерба здоровью лечебным учреждением, а также, если страховщик не выполняет своих обязанностей.
  • Получать бесплатную помощь врачей любой специализации в государственных медучреждениях, в объеме основной программы или в рамках, установленных территориальным пакетом услуг.
  • Выбирать страховое медицинское заведение из участников программы, для этого подают заявление по правилам, утвержденным структурой ОМС.
  • Менять страховщика один раз в год до 1 ноября текущего года, при острой необходимости и наличии веских оснований, закон не запрещает получать другой полис при изменении места проживания или из-за прекращения финансирования по случаю завершения срока договора.
  • Выбирать лечащих специалистов, обратившись к руководству медицинского учреждения.
  • Знакомиться со сведениями о способах предоставления качественных медицинских услуг (информацию предоставляет специальный фонд в каждом регионе или страховые инстанции).
  • Обеспечения защиты персональной информации для персонифицированного учета в ОМС.
  • Возмещения убытков больницей, причиненных врачами по причине халатности или плохого исполнения обязанностей. Если объем страховых услуг не исполняется в том размере, который гарантирован договором, нанесенный урон будет оплачивать страховщик.
Статья по теме:  Особенности оформления медицинского страхования для неработающих граждан

Страхователь не только наделен правами, но и обязан выполнять ряд мероприятий:

  • предъявлять документ в клиниках, где будет организовано лечение;
  • аккуратно составлять и подавать заявление на получение страховки в выбранном страховом заведении (образец);
  • своевременно сообщать об изменении персональных данных, переезде на ПМЖ в другой регион;
  • получать полис в течение месяца в регионе нового места проживания, подав заявление.
 

Внимание! Страхователь имеет право на защиту своих интересов в сфере ОМС в любой правомочной инстанции.

Подробнее про права и обязанности застрахованных можно почитать здесь.

Законодательная регулировка

защита прав застрахованных в системе омс

Исполнение прав и обязанностей застрахованных жителей осуществляется в рамках Федерального закона №326 в соответствии с нормативами статьи 16. Первая глава законодательного акта посвящена основным принципам и правовым аспектам в сфере предоставления бесплатных медицинских услуг, расшифрованы основные понятия закона.

Кроме этого, задействованы другие федеральные и международные договора, где:

  • ФЗ-255 – регулирует обязательное социальное страхование при наступлении временной нетрудоспособности;
  • ФЗ-125 – раскрывает порядок социального страхования работников от несчастных случаев на предприятиях;
  • ФЗ-323 – утверждает основы охраны здоровья граждан РФ.
 

Внимание! Страховые медицинские компании действуют только в рамках ОМС для предоставления бесплатных услуг застрахованным гражданам. Такие учреждения в соответствии с законом лицензированы, контролируют их исполнительные органы. Страховщиком не может осуществляться другая деятельность.

Принципы защиты прав застрахованных лиц в системе ОМС

Система ОМС основана на следующих принципах:

  • каждому страхователю предоставляется врачебная помощь на безвозмездной основе по всеобщему и обязательному характеру вне зависимости от статуса;
  • твердых гарантиях, предоставленных государством;
  • общественной солидарности и социальной справедливости;
  • предоставлении врачебных процедур в натуральном виде, они не могут быть заменены денежным эквивалентом;
  • бессрочности – в период всей жизни лиц, имеющих страховку;
  • устойчивого финансирования, основанного обязательными перечислениями денежных средств в ОМС;
  • защиты прав страхователя;
  • доступности сведений относительно качества медпомощи по схемам ОМС.
Статья по теме:  В чем разница между ОМС и ДМС

Механизмы досудебной и судебной защиты

защита прав застрахованных в системе омс

Любой человек со страховкой или его представитель вправе выбирать приемлемые способы защиты, подавать страхователю жалобы или заявлять о нарушениях в области лечения, профилактических процедур для укрепления здоровья.

Страховые медицинские организации обязаны провести проверку достоверности поступившей информации, назначить экспертизу качества предоставления медицинской помощи в определенной клинике. Когда нарушения подтвердятся, страховщик может не перечислить деньги за некачественное лечение. Если это возможно, предложить мирное урегулирование вопроса между клиникой и его пациентом.

При серьезных проблемах подают иск в суд с требованием материального возмещения за причиненный вред здоровью или халатное отношение к врачебным обязанностям сотрудников больницы, поликлиники.

Как производится контроль над деятельностью страховых медицинских организаций

контроль над деятельностью страховых медицинских организаций

В России работают территориальные фонды по обязательному медицинскому страхованию. Это ведомство осуществляет управление, контролирует деятельность страховщиков, которая должна проходить в соответствии с нормативными актами ФЗ-326 на основании договора  финансового обеспечения по ОМС.

Клиники-нарушители обязаны перечислить на счет фонда штрафную санкцию в размере 10% от средств, перечисленных больнице за период, в котором обнаружены проступки:

  • услуги предоставляются в неполном объеме базовой программы;
  • не соблюдены сроки оказания помощи;
  • качество услуг и условия не соответствуют медицинским требованиям.

Территориальный фонд – это некоммерческая организация, их создают  субъекты РФ для реализации программ ОМС в России. Основная функция данного ведомства – обеспечивать защиту прав и законные интересы граждан с медицинским полисом ОМС.

Основные нарушения прав застрахованных

К основными нарушениям, с которыми встречаются страхователи в лечебницах, относятся:

  • отказ принять больного для лечения по программе ОМС;
  • неоказание экстренных лечебных процедур без полиса на руках;
  • нарушение сроков плановых обследований;
  • плохое качество обслуживания;
  • требование оплатить вызов врача, выписку рецептов и направлений в больницу;
  • предложения об оплате медикаментов, которые назначил лечащий врач.
Статья по теме:  Входит ли удаление папиллом в полис ОМС

Каждый страхователь с полисом ОМС при отказе в предоставлении медицинской помощи, может обратиться с жалобой к руководству этого учреждения. Если проблема не устранена, подают претензию в страховую компанию, которая выдала страховку. В таких организациях работают специалисты по сопровождению пациентов во время лечения.

Видео по теме статьи


Рейтинг публикации
( Пока оценок нет )
Gidpostrahovke.ru
Добавить комментарий

5 × 5 =

Adblock
detector