Всем жителям России, если у них есть полис медицинского страхования, врачи бесплатно окажут помощь. На законодательном уровне, под регламентацией Конституции РФ организована защита прав застрахованных в системе ОМС. Для реализации по обеспечению полного комплекта базовой страховой программы нужно заключить договор по утвержденному формату.
Права и обязанности застрахованных граждан
В любом соглашении принимают участие 2 стороны. В медицинском страховании оформление договоренности входит в обязанность страховых медорганизаций, которые гарантируют предоставление услуг населению в пределах ОМС.
Получив полис ОМС, страхователь приобретает права:
- Подавать жалобу в отдел защиты прав застрахованных лиц при нанесении ущерба здоровью лечебным учреждением, а также, если страховщик не выполняет своих обязанностей.
- Получать бесплатную помощь врачей любой специализации в государственных медучреждениях, в объеме основной программы или в рамках, установленных территориальным пакетом услуг.
- Выбирать страховое медицинское заведение из участников программы, для этого подают заявление по правилам, утвержденным структурой ОМС.
- Менять страховщика один раз в год до 1 ноября текущего года, при острой необходимости и наличии веских оснований, закон не запрещает получать другой полис при изменении места проживания или из-за прекращения финансирования по случаю завершения срока договора.
- Выбирать лечащих специалистов, обратившись к руководству медицинского учреждения.
- Знакомиться со сведениями о способах предоставления качественных медицинских услуг (информацию предоставляет специальный фонд в каждом регионе или страховые инстанции).
- Обеспечения защиты персональной информации для персонифицированного учета в ОМС.
- Возмещения убытков больницей, причиненных врачами по причине халатности или плохого исполнения обязанностей. Если объем страховых услуг не исполняется в том размере, который гарантирован договором, нанесенный урон будет оплачивать страховщик.
Страхователь не только наделен правами, но и обязан выполнять ряд мероприятий:
- предъявлять документ в клиниках, где будет организовано лечение;
- аккуратно составлять и подавать заявление на получение страховки в выбранном страховом заведении (образец);
- своевременно сообщать об изменении персональных данных, переезде на ПМЖ в другой регион;
- получать полис в течение месяца в регионе нового места проживания, подав заявление.
Законодательная регулировка
Исполнение прав и обязанностей застрахованных жителей осуществляется в рамках Федерального закона №326 в соответствии с нормативами статьи 16. Первая глава законодательного акта посвящена основным принципам и правовым аспектам в сфере предоставления бесплатных медицинских услуг, расшифрованы основные понятия закона.
Кроме этого, задействованы другие федеральные и международные договора, где:
- ФЗ-255 – регулирует обязательное социальное страхование при наступлении временной нетрудоспособности;
- ФЗ-125 – раскрывает порядок социального страхования работников от несчастных случаев на предприятиях;
- ФЗ-323 – утверждает основы охраны здоровья граждан РФ.
Принципы защиты прав застрахованных лиц в системе ОМС
Система ОМС основана на следующих принципах:
- каждому страхователю предоставляется врачебная помощь на безвозмездной основе по всеобщему и обязательному характеру вне зависимости от статуса;
- твердых гарантиях, предоставленных государством;
- общественной солидарности и социальной справедливости;
- предоставлении врачебных процедур в натуральном виде, они не могут быть заменены денежным эквивалентом;
- бессрочности – в период всей жизни лиц, имеющих страховку;
- устойчивого финансирования, основанного обязательными перечислениями денежных средств в ОМС;
- защиты прав страхователя;
- доступности сведений относительно качества медпомощи по схемам ОМС.
Механизмы досудебной и судебной защиты
Любой человек со страховкой или его представитель вправе выбирать приемлемые способы защиты, подавать страхователю жалобы или заявлять о нарушениях в области лечения, профилактических процедур для укрепления здоровья.
Страховые медицинские организации обязаны провести проверку достоверности поступившей информации, назначить экспертизу качества предоставления медицинской помощи в определенной клинике. Когда нарушения подтвердятся, страховщик может не перечислить деньги за некачественное лечение. Если это возможно, предложить мирное урегулирование вопроса между клиникой и его пациентом.
При серьезных проблемах подают иск в суд с требованием материального возмещения за причиненный вред здоровью или халатное отношение к врачебным обязанностям сотрудников больницы, поликлиники.
Как производится контроль над деятельностью страховых медицинских организаций
В России работают территориальные фонды по обязательному медицинскому страхованию. Это ведомство осуществляет управление, контролирует деятельность страховщиков, которая должна проходить в соответствии с нормативными актами ФЗ-326 на основании договора финансового обеспечения по ОМС.
Клиники-нарушители обязаны перечислить на счет фонда штрафную санкцию в размере 10% от средств, перечисленных больнице за период, в котором обнаружены проступки:
- услуги предоставляются в неполном объеме базовой программы;
- не соблюдены сроки оказания помощи;
- качество услуг и условия не соответствуют медицинским требованиям.
Территориальный фонд – это некоммерческая организация, их создают субъекты РФ для реализации программ ОМС в России. Основная функция данного ведомства – обеспечивать защиту прав и законные интересы граждан с медицинским полисом ОМС.
Основные нарушения прав застрахованных
К основными нарушениям, с которыми встречаются страхователи в лечебницах, относятся:
- отказ принять больного для лечения по программе ОМС;
- неоказание экстренных лечебных процедур без полиса на руках;
- нарушение сроков плановых обследований;
- плохое качество обслуживания;
- требование оплатить вызов врача, выписку рецептов и направлений в больницу;
- предложения об оплате медикаментов, которые назначил лечащий врач.
Каждый страхователь с полисом ОМС при отказе в предоставлении медицинской помощи, может обратиться с жалобой к руководству этого учреждения. Если проблема не устранена, подают претензию в страховую компанию, которая выдала страховку. В таких организациях работают специалисты по сопровождению пациентов во время лечения.