Обеспечение надлежащего медицинского обслуживания и забота о здоровье граждан – важнейшая составляющая государственной политики. Добровольное страхование может решить вопросы финансирования, существенно расширив спектр предоставляемых населению медицинских услуг. Рассмотрим основные положения закона о добровольном медицинском страховании, действующего в Российской Федерации, преимущества и недостатки данной системы.
Что такое добровольное медицинское страхование
Медицинским страхованием называют форму защиты социальных интересов населения в сфере услуг медицинского характера, финансируемых из средств целевых фондов. Денежные средства накапливаются за счет накопления взносов граждан, участвующих в программе.
Данная сфера деятельности в РФ включает две составляющих:
- обязательную;
- добровольную.
Обязательное страхование предусматривает основной комплекс услуг, без которых невозможно обеспечение контроля за состоянием здоровья человека. Добровольное охватывает дополнительные возможности, не включенные в обязательное страхование.
Подробнее о добровольном и обязательном медицинском страховании можно узнать здесь.
Кто может быть застрахован
Право заключения договора ДМС распространяется на всех физических лиц, включая:
- российских граждан;
- иностранцев;
- лиц без гражданства.
Исключение относится к людям, страдающим от болезней, средства на борьбу с которыми выделяются из государственного бюджета, и недееспособным.
В роли страхователей могут выступать отдельные физические лица, при условии дееспособности, или компании, действующие в их интересах.
От чего можно застраховаться
Застраховавшимся лицам предоставляется медицинская помощь в рамках следующих программ:
- Лечению в условиях стационарной клиники – с госпитализацией по причине заболевания или травмы и проведением диагностирования, лабораторных исследований, хирургического вмешательства, необходимых физиотерапевтических процедур. Программа предусматривает оплату услуг обслуживающего персонала, приобретение медикаментов, обеспечение бесплатного питания и содержания нахождения больного в клинике. Экстренной помощи – проведение неотложных мероприятий по спасению жизни и здоровья, с доставкой пострадавшего в лечебное заведение в условиях медицинского сопровождения.
- Амбулаторно-клинической помощи – стандартная схема включает консультации медиков, аппаратную диагностику, бесплатное медикаментозное лечение, проведение лабораторных исследований и физиотерапевтических процедур в поликлинике или дневном стационаре.
- Медицинского обслуживания с вызовом врача на дом – медик окажет помощь, посетив больного по месту проживания, выполнив возможные в домашних условиях мероприятия, забор биоматериалов для анализов.
- Эксклюзивных функций – личный врач проконсультирует пациента в телефонном режиме и посредством других коммуникационных систем связи. Застрахованному обеспечивается круглосуточная бесплатная доставка медикаментов.
Кроме общих программ ДМС клиентам предлагаются специальные комплексы, предусматривающие реабилитационно-восстановительную помощь после травм и оперативного вмешательства, поддержание здоровья пожилых людей, предоставление медицинских услуг за границей и другие.
За каждым клиентом по программе ДМС закрепляется персональный менеджер, контролирующий и организующий предоставление предусмотренной полисом медицинской помощи.
Что такое ДМС и какие особенности лечения по полису можно узнать здесь.
Какой закон регулирует медицинское страхование
Вопросы медицинского страхования регламентируются следующими законами и другими законодательными актами:
Вопросы медицинского страхования регламентируются следующими законами и другими законодательными актами:
- законом РФ № 4015-1, принятым в ноябре 1992 года и определяющим порядок организации страхового дела в России;
- отдельными статьями Гражданского кодекса РФ;
- Федеральным законом № 326-ФЗ, определяющим порядок обязательного медицинского страхования.
Действующего закона о ДМС в настоящее время не принято, поэтому компании, работающие в данной области и государственные структуры, в задачи которых входит контроль указанной сферы деятельности, руководствуются перечисленными выше нормативами, относящимися к добровольному страхованию опосредованно.
Структура договора ДМС
Договором добровольного медицинского страхования называют соглашение, которое подписывают страхователь и медицинская организация, обязующаяся предоставлять спектр услуг медицинского характера в объемах, предусмотренных содержанием данного полиса.
Согласно требованиям перечисленных законов и ГК РФ, договор добровольного медицинского страхования должен составляться в письменном виде с включением в структуру следующих разделов:
- наименования сторон, заключивших соглашение;
- периода действия документа;
- размеров, сроков и способов внесения страховых взносов;
- видов предоставляемой помощи в рамках страховой программы и ситуаций, требующих оказания медицинских услуг;
- прав, обязанностей, ответственности участников соглашения, других положений, соответствующих требованиям действующих законов РФ.
Составляется два экземпляра документа – по одному для каждой из договаривающихся сторон.
Правила мед страхования и особенности договора
Каждая из компаний, работающих в области медицинского страхования граждан, включая добровольное, принимает собственные правила, регламентирующие порядок предоставления услуг и характер взаимоотношений с клиентами.
Этот документ составляется с условием обязательного соответствия требованиям действующих законов и устанавливает порядок действий клиентов и страховщика в процессе взаимодействия по вопросам страхования.
Перед тем, как заключать договор ДМС с клиентом, его попросят пройти обязательное обследование, чтобы достоверно установить состояние здоровья и определить степень риска для страховщика при вступлении с гражданином в договорные отношения. Возможно заполнение медицинской анкеты, характеризующей страхователя.
В зависимости от полученных результатов, может различаться стоимость оказания услуг. Программа ДМС предусматривает исключение из списка возможных застрахованных лиц:
- инвалидов первой группы;
- людей с положительным результатом анализа на ВИЧ;
- страдающих от онкологических заболеваний, туберкулеза и пр.;
- граждан в возрасте за 75 лет.
Такие меры не противоречат законам и позволяют страховщику исключить серьезные риски, в результате которых добровольное страхование может оказаться убыточным.
Преимущества и недостатки системы
Добровольное приобретение полиса ДМС позволяет гражданину получить следующие преимущества:
- оказание дополнительных медицинских услуг, выходящих за рамки обязательного страхования;
- обеспечение комфортных условий пребывания в медицинских учреждениях, с полной компенсацией расходов на уход и приобретение лекарств;
- добровольное страхование обойдется значительно дешевле обращения в частную клинику, одновременно с увеличением клиентопотока в частные медицинские учреждения за счет программ ДМС, финансируемых страховыми компаниями;
- гибкости во взаимоотношениях сторон – клиент может выбрать виды помощи, необходимость в которых наиболее актуальна, рассчитывая на собственные финансовые возможности и состояние здоровья.
Недостатки системы ДМС связаны со следующими обстоятельствами:
- необходимостью уплаты взносов, что не всегда доступно для подавляющего большинства граждан;
- наличием ограничений, не позволяющих некоторым категориям населения принять участие в данных программах по причине серьезных заболеваний;
- исключениями из видов предоставляемой помощи, в результате чего застрахованным пациентам приходится дополнительно обращаться в специализированные медицинские учреждения;
- риском навязывания услуг, в которых человек не нуждается, с проведением излишних анализов и процедур;
- ограниченности действия полиса ДМС, с необходимостью последующего продления (в отличие от ОМС).
Система добровольного медицинского страхования подлежит дальнейшему совершенствованию. Не последнюю роль в этом должен сыграть новый закон, который необходимо принять.
Отзывы о добровольном медицинском страховании можно почитать здесь.
Остается надеяться, что отечественное федеральное и региональное законодательство продолжит совершенствоваться, а закон, регламентирующий вопросы ДМС будет принят и снимет большинство вопросов к указанной сфере деятельности.
