Более 9 лет уже существует закон об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации. Им предусмотрено, что все граждане РФ должны обязательно быть застрахованными, иметь медицинскую страховку. Законом регулируются права и обязанности сторон, а поскольку он касается именно системы здравоохранения, его основные положения должен знать каждый.
Общие положения
В законе идет речь об ОМС, что расшифровывается как обязательное медицинское страхование. Благодаря этой страховке, человек может бесплатно обслуживаться в государственных клиниках. То есть, он имеет право на бесплатное лечение и обследование.
В первой главе ФЗ №326 об обязательном медицинском страховании в РФ речь идет об основных принципах и правовых аспектах в этой сфере, даются расшифровки основным понятиям, которые применяются в законе.
Все отношения, которые возникают между участниками ОМС, регулируются не только 326-ФЗ, но также другими федеральными и даже международными договорами. Это закон об охране здоровья, об обязательном социальном страховании и другие.
Примечание! Приказ о медицинском страховании граждан в Российской федерации принят 19 ноября 2010 года.
Согласно ФЗ, ОМС осуществляется по таким принципам:
- ОМС находится на обеспечении государства.
- Если наступит страховой случай, то застрахованный бесплатно обслуживается в больнице. Здесь важно понимать, что является СС. Это болезнь, травма или другие проблемы со здоровьем, при которых человек нуждается в ОМС. Застрахованным, согласно федеральному закону, является гражданин России.
- Страховые взносы уплачиваются страхователями.
- Государство дает гарантию защиты прав застрахованных в системе здравоохранения.
- Предоставляется качественная врачебная помощь и другое.
Деятельность страховых медицинских организаций
В рамках ОМС действует множество страховых медорганизаций. Именно они предоставляют услуги застрахованным лицам. Согласно закону, эти организации должны иметь лицензию. Их деятельность контролируется исполнительными органами.
Страховая медицинская организация имеет полномочия страховщика. Она не может заниматься любой другой деятельностью.
Регулирование отношений сторон в системе медстрахования
В законе РФ подробно рассказывается о субъектах и участниках ОМС. К последним принадлежат:
- Застрахованные лица. Это не только граждане Российской Федерации, но и иностранцы, которые прибыли на территорию РФ на время или для постоянного проживания.
- Страхователи. Это физические или юридические лица, которые осуществляют страховые платежи. По сути, это работодатели.
- Страховщики. Это Федеральный фонд. Эта организация специально создана в рамках ОМС.
Участниками являются медицинские организации (МО) и страховые медицинские организации (СМО), а также территориальные фонды.
Примечание! У каждого участника и субъекта друг перед другом есть обязанности, а также права.
Согласно принятому ФЗ, застрахованные могут:
- бесплатно получать услуги в МО;
- самостоятельно выбирать СМО, менять ее не чаще, чем раз в год, но не позднее 1 ноября;
- получать достоверную и полную информацию в рамках ОМС;
- выбирать лечащего врача;
- получать возмещение материального ущерба в случае некачественной помощи.
Согласно закону, застрахованные должны получить полис, подать заявление на выбор СМО и врача, предоставить правдивую информацию о себе.
Страхователи имеют право на информационную поддержку. Они обязаны:
- получить лицензию, зарегистрироваться в целях ОМС;
- платить страховые платежи.
Регистрацией страхователей занимаются территориальные фонды.
Права и обязанности СМО определяются договорами. Полномочия МО заключаются в обжаловании решений СМО и территориальных органов, распоряжении деньгами, выделенными на ОМС.
Обязанности:
- оказание медпомощи застрахованным;
- учет оказанных услуг;
- предоставление отчетности страховщикам и территориальным органам;
- целевое использование денег, выделенных на обязательное медстрахование.
Более подробную информацию можно узнать из 4 главы ФЗ.
Правила оформления и получения полиса
В 10 главе действующего закона идет речь о полисе, который выдается каждому участнику ОМС. В ст. 10 дается расшифровка этому документу. Именно он позволяет своему владельцу бесплатно лечиться и проходить обследование (перечень услуг закреплен программой) по всей России.
Важно! Требования к полису изложены в Приказе Минздрава России от 28.02.2019 «О правилах обязательного медстрахования».
ФЗ предусмотрено, как получить страховку. Человек должен лично или через своего законного представителя подать письменное заявление (образец) на включение его в систему медстрахования. В этот же день он получит полис. Заменить документ можно в случае его порчи или потери, изменения данных о застрахованном или же смене места жительства. Процедура аналогичная, что и при получении полиса.
Примечание! С 10.08.2018 г. ФЗ был дополнен ст. 49.1, в которой идет речь о признании полиса недействительным.
Согласно федеральному закону, данный документ считается недействительным в таких случаях:
- прохождение военной службы;
- переезд в другую страну;
- аннулирование вида на жительство (для иностранцев);
- потеря документа.
Во всех этих случаях нужно подать заявление в СМО. За действительностью полисов следит Федеральный и Территориальные фонды.
Порядок оказания медпомощи
Порядок действий утвержден Минздравом России. Медицинская помощь должна оказываться в рамках территориальной программы ОМС. Она может быть 3 видов: плановая, неотложная и экстренная.
В соответствии с законодательством РФ, застрахованный не должен платить за медуслуги в государственных МО, за стационарное лечение, за размещение в общих палатах и другое. Полный список содержится в приказе Минздрава РФ от 28.02.2019 г.
Также в законе прописаны действия в случае нарушения прав застрахованных. Человек должен обратиться к страховому представителю, который предоставит информационную поддержку, проконтролирует качество предоставляемых услуг, организует рассмотрение жалобы.
В СК можно обращаться не только при отказе в предоставлении или получении некачественной медпомощи, но также при нарушении сроков врачебной помощи или же требовании оплаты за полученные услуги.
Гражданам РФ необходимо знать свои права в рамках ОМС, поскольку они касаются самого важного для человека – его здоровья и жизни. Зная ФЗ, можно требовать качественного медобслуживания в лучших медицинских организациях.
