Система обязательного медицинского страхования (ОМС) используется в нашей стране с целью соблюдения конституционных прав. С ее помощью наши граждане могут получить бесплатную медпомощь в любом медицинском учреждении. Участники и субъекты ОМС – составляющие части этой системы, в отношении которых применяется множество организационных, финансовых, нормативных мер. Эти меры изпользуют для того, чтобы граждане в полном объеме и необходимом качестве получили медпомощь.
Что такое ОМС?
ОМС – разновидность обязательного страхования. Лица, имеющие полис, согласно законодательству, имеют возможность получить медпомощь в необходимом объеме и в определенные временные рамки, что регламентируется федеральным законодательством. Финансирование оказываемой помощи выполняется в рамках действующих регламентов и нормативно-правовых актов.
Законодательство предусматривает, что полис должен быть выдан каждому гражданину РФ. Причем не имеет значения, является ли гражданин работающим или неработающим.
К этой категории также относятся пенсионеры, учащиеся (школьники, детсадовцы, студенты и т. д.), в том числе и другие лица, которые не имеют возможности работать. Разделение граждан на работающих и неработающих необходимо, потому что для каждой категории предусмотрены свои страхователи.
Важно! Например, если человек работающий, то оплата взносов в соответствующие фонды осуществляется со стороны организации или предприятия. Если неработающий, то со стороны муниципальных органов.
Тарифы рассчитываются на единицу объема медпомощи:
- госпитализация;
- посещение профильного врача;
- диспансеризация;
- профилактический медосмотр;
- день лечения в больнице;
- вызов скорой и т. д.
Важно! Расчет тарифов выполняется согласно соответствующим пунктам №326-ФЗ. Рассчитывать стоимость согласно заключенным договорам и соглашениям запрещено – все работы в этой сфере проводятся только по действующему законодательству.
Кто является участниками и субъектами ОМС в РФ
Субъектами обязательного медицинского страхования являются:
- Федеральный фонд;
- страхователи;
- граждане РФ.
Согласно №326-ФЗ, также отмечаются участники ОМС: региональные фонды, страховые организации, медицинские учреждения.
На Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) возлагается выполнение ряда функций. По роду своей профессиональной деятельности ФФОМС обязан:
- финансировать получение медпомощи согласно пунктам действующего законодательства;
- проводить мероприятия для обеспечения долговременной и кратковременной финансово-экономической стабильности всей системы;
- формировать условия, позволяющие качественно и в нужном количестве оказать профессиональную медпомощь населению.
Права, обязанности и ответственность сторон
В качестве субъектов обязательного медицинского страхования выступают: граждане РФ, государственный фонд и страхователи. Все они обладают своими правами и обязанностями, несут определенную ответственность за свои действия.
Страхователи
Страхователями ОМС в РФ для неработающих лиц являются муниципальные власти. Предприятия, организации, ИП – для работающих лиц. Страхователь обладает несколькими важными правами, он может:
- контролировать исполнение условий соглашения на ОМС;
- свободно выбирать страховую медицинскую организацию (СМО);
- участвовать в любом виде страхования.
К перечню обязанностей страхователей относят:
- заключение договоров;
- внесение взносов (установлены законом, поэтому не могут быть назначены произвольно самим страховщиком);
- принятие мер для нивелирования негативных факторов, воздействующих на здоровье людей.
Застрахованные лица
Их права четко прописаны в ст. 6 №326-ФЗ. Они могут:
- заключать соглашения на обязательные полисы, которые выдаются страховщиками в рамках ОМС и добровольного медицинского страхования (ДМС);
- самостоятельно выбирать СМО;
- подбирать медучреждение и профильного специалиста по договорам ОМС и ДМС;
- получать медпомощь в любом регионе Российской Федерации (независимо от места прописки и проживания);
- получать медицинские услуги в полном объеме, качестве, согласно договорам ОМС и ДМС;
- обращаться в судебные органы в случае нарушения страховщиком, медучреждением и иными физическими и юридическими лицами прав застрахованного лица.
Граждане РФ, вне зависимости от своего статуса, текущего положения в обществе, материальных возможностей и иных факторов имеют право на получение полиса и профессиональной помощи в медучреждении. Каждый обладатель полиса вправе обратиться в любое медучреждение, расположенное на территории РФ, независимо от региона проживания и регистрации.
Важно! Права и обязанности субъектов системы ОМС разительно отличаются. Каждый субъект имеет свой набор прав и обязанностей, прописанный в федеральном законодательстве.
Страховщики
Основная обязанность страховщиков в системе – финансовое обеспечение медпомощи, которая была уже оказана гражданам РФ, имеющим полис обязательного медицинского страхования. При этом они обязаны:
- оформлять, переоформлять, выдавать обязательные полисы ОМС;
- вести учет количества застраховавшихся лиц;
- заключать с медучреждениями соглашения на оказание медпомощи населению;
- информировать людей о типах, количестве, качестве и других сторонах оказания медицинской помощи учреждениями;
- собирать, рассматривать обращения, проводить работу, защищать права своих клиентов.
Деятельность страховых компаний регламентируется законодательством. Это негосударственные организации, чья профессиональная деятельность находится под постоянным контролем. Сегодня в России работает множество страховщиков, которые предлагают воспользоваться их услугами в рамках получения полиса. Граждане РФ имеют право самостоятельно выбирать себе страховую компанию.
Стоит отметить! Страховщики имеют право на участие в комиссиях по согласованию тарифов на медицинские услуги, разработке программы ОМС, получать финансовое вознаграждение за выполнение своих функций в соответствии с договором, привлекать экспертов для оценки качества оказанной медпомощи.
Медицинские учреждения
Медучреждения являются полноценными участниками системы ОМС. Как и субъекты медицинского страхования, они обладают правами на:
- получение денежных средств за факт оказания медпомощи в соответствии с имеющимися соглашениями, оформленными в рамках ОМС;
- обжалование заключений страховщика, фондов и иных организаций по оценке длительности, качества, объема, условий оказания медпомощи.
Перечень обязанностей учреждений выглядит следующим образом:
- бесплатное оказание медпомощи гражданам РФ при наличии у них полиса;
- ведение персонализированного учета сведений о фактах предоставления медицинской помощи;
- передача страховщикам и иным организациям информации о гражданах РФ, которые обратились за медицинской помощью;
- составление отчетности о работе в области ОМС согласно стандарту, который отражен в №326-ФЗ;
- применение денежных средств, полученных в рамках системы, на оказание медпомощи;
- предоставление всем заинтересованным лицам информации о работе медучреждения, особенностях предоставления медицинской помощи и т. д.
Особенности взаимоотношения субъектов
Взаимоотношения между участниками и субъектами системы обязательного медицинского страхования выглядят примерно следующим образом:
- Одна из основных обязанностей страховщиков – внесение денежных средств на обязательное медицинское страхование. Они перечисляются напрямую в ФФОМС. Размер одного взноса по обязательному страхованию рассчитывается по прописанному стандарту – 5,1% от фонда оплаты труда (если закон не предусматривает иное).
- ФФОМС, в свою очередь, передает субвенции (межбюджетные трансферты, которые предоставляются для денежного обеспечения обязательств по расходам, переданным полномочиям) на реализацию территориальной программы государственных гарантий (ТПГГ) в территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ТФОМС), который заключает соглашение о денежном обеспечении ОМС со страховщиками.
- СМО в рамках соглашения на оказание и выплату взносов по медицинской помощи работают напрямую с медучреждениями, которые обязаны по имеющемуся договору и по действующему законодательству оказывать бесплатную помощь.
- Граждане РФ получают от страховщика полисы. Также они вправе отправлять заявления в региональную и муниципальную власти относительно выбора подходящей им СМО.
Взаимоотношения между субъектами и участниками ОМС полностью регламентированы действующим законодательством.
