Казалось бы, все страховые компании предоставляют одинаковые услуги в рамках ОМС, но это не так. Хоть они и работают в рамках законодательства РФ, но предлагают разные программы. Кроме этого, не все могут отстоять права застрахованных в случае их нарушения. Стоит знать, как выбрать страховую компанию для ОМС, на что важно обращать внимание, чтобы сотрудничать с лучшей.
Общие характеристики страховых медицинских компаний и их роль в ОМС
Суть обязательного медицинского страхования в том, что каждый граждан России может лечиться за счет государства, но только в государственных медучреждениях. Для этого ему нужен полис ОМС, который можно получить в страховой компании.
Кроме выдачи страховок, СК выполняют такие функции:
- организуют и финансируют врачебную помощь;
- рассчитывают тарифы лечения для медицинских учреждений;
- защищают права клиентов и в случае необходимости представляют их интересы в суде;
- контролируют качество медицинских услуг;
- консультируют граждан по возникшим вопросам.
ОМС бесплатное, то есть, застрахованный не платит за получение полиса. СК выдает ему список лечебниц, куда можно обращаться за помощью, рассказывает, какие услуги являются бесплатными.
Страховая компания является важным субъектом системы ОМС. Она выполняет функцию посредника в нескольких направлениях:
- пациент-поликлиника – следит за выполнением медучреждениями своих обязанностей и защищает права застрахованного, если они будут нарушены;
- больница-государство – контролирует финансирование лечебниц, подает отчет о сумме, потраченной на лечение больных.
Страховые компании, которые работают в сфере обязательного страхования, финансируются за счет бюджета. Деньги выделяются государством, они идут на покрытие расходов на лечение пациентов. Страховая компания отчитывается перед Территориальным фондом ОМС (ТФОМС) за использование бюджетных денежных средств, а также подает отчет о результатах своей работы.
Чтобы предоставлять страховые услуги гражданам, СК должна получить лицензию. После этого нужно сообщить о намерении предоставлять услуги в страховании ТФОМС. Для начала страховой деятельности необходимо подать документы до 1 сентября текущего года.
Как сделать правильный выбор
При выборе страховой медицинской организации, прежде всего важно учесть, является она федеральной или региональной. Это напрямую влияет на масштабность охвата территории, то есть, где гражданин может получить врачебную помощь.
Разница между этими видами страховых медицинских организаций (СМО) в том, что федеральная работает по всей территории РФ, а региональная только в определенном регионе. Клиенты последней рискуют не получить медпомощь, если они окажутся в другом городе, где нет филиала СК.
Конечно, лучше выбирать крупные федеральные страховые компании. Именно они находятся первыми в рейтинге топ-лучших. Преимущества сотрудничества с ними:
- расширенная сеть филиалов, большой охват территории;
- высококвалифицированная медицинская помощь;
- поддержка в случае нарушения прав граждан;
- колл-центры, которые круглосуточно консультируют клиентов.
Стоит выбрать известную крупную компанию, которая находится на лидирующих позициях в рейтинге лучших. Однако кроме этого, нужно обращать внимание на расположение ближайших офисов, численность застрахованных и их отзывы. Большое количество клиентов свидетельствует о стабильной и добросовестной работе страховщика, отсутствует риск быть обманутым.
Примечание! Перед тем, как заключать договор, стоит прочитать права и обязанности, поскольку могут быть отличия в разных организациях.
К сожалению, выбирая СК не из рейтинга, можно наткнуться на мошенников. Эти фирмы заключают договора, совершенно не имея отношения к ОМС. Кроме этого, большая часть работает без лицензии.
Чтобы не попасть в ловушку мошенников, не нужно сотрудничать с малоизвестными СМО. Перед тем, как обращаться в СК, необходимо зайти на официальный сайт компании, посмотреть отзывы, адрес офиса и контактные телефоны. Также можно выбрать страховщика из рейтинга, представленного на сайте ФФОМС.
Примечание! Если страховая компания работает легально, то она не будет скрывать свой адрес, предоставляемые программы и результаты своей деятельности. Эта информация должна находиться в открытом доступе.
Также необходимо знать следующее:
- полис выдается бесплатно, ни за что платить не нужно;
- для получения страховки понадобится только паспорт и СНИЛС, другие документы СК не имеет права требовать;
- в день обращения выдается временный полис, по которому можно бесплатно обслуживаться в больнице.
Для большей уверенности, перед заключением договора стоит попросить лицензию и сразу же проверить ее подлинность через сайт ФФОМС.
Важно! Если застрахованный вычислил мошенника, то нужно немедленно сообщить об этом в правоохранительные органы.
Из-за существующей конкуренции между страховыми компаниями, которые работают в сфере медицины, программы обязательного медицинского страхования могут отличаться. Лучше выбрать тот полис ОМС, который содержит лучший пакет услуг и обеспечивает высокое качество предоставляемых услуг.
Рейтинг лучших страховщиков
На сайте ФФОМС приведен рейтинг страховых компаний, работающих в ОМС 2019. Он содержит список действительно лучших фирм, с которыми можно заключить договор по обязательному медицинскому страхованию.
Выбранные организации в системе ОМС заслуживают внимания граждан. Они честно выполняют свои обязанности, имеют высокий уровень доверия среди клиентов.
Рейтинг страховых компаний, работающих по ОМС, выглядит так:
- Росгосстрах.
- МАСК-М.
- Согаз.
- ВТБ МС.
- АльфаСтрахование.
- ВТБ-Медицина.
- Ресо-Мед.
- Ингосстрах.
- Астрамед.
- Спасские Ворота.
Этим компаниям стоит доверять.
Рейтинг лучших также был составлен рейтинговым агентством «Эксперт РА». При составлении ТОП-16 в учет брались такие факторы:
- размер компании, география расположения филиалов;
- уставной капитал, инвестиционная политика;
- выплаты по полисам;
- качество услуг;
- организационная структура;
- штат сотрудников, их профессионализм;
- внедрение IТ-технологий.
Агентство «Эксперт РА» включило в рейтинг следующие СК: МАКС, АльфаСтрахование, РОСНО, Согаз, Чувашия.
Важно! Статистику по численности застрахованных в ОМС можно посмотреть на сайте ТФОМС.
В чем разница между СК в ОМС
Любая компания, работающая на рынке страхования, является коммерческой организацией. В своей деятельности она регулируется законодательной базой РФ, предлагает практически идентичные услуги в системе ОМС, однако различия между СК все же есть:
- размер компании;
- география филиалов, их доступность;
- количество застрахованных лиц, а соответственно, и величина финансирования;
- профессионализм сотрудников;
- поддержка клиентов (круглосуточно или только в рабочее время);
- предоставляемые страховые услуги (помимо ОМС, страховщик может предлагать ДМС).
Чем меньше финансирование СК, тем хуже будет медицинское сопровождение.
Как можно сменить СМО в системе ОМС
Такая возможность дается только 1 раз в год. Документы нужно подать до 1 ноября текущего года. Причем не обязательно иметь причину для смены, одного желания застрахованного достаточно.
Чтобы заключить договор с новой СК, необходимо написать заявление (образец), предоставить копию паспорта и СНИЛС.
Примечание! Документы детей младше 18 лет приносят родители. Они обязательно должны иметь при себе паспорт.
Смену СК по объективным причинам можно производить и чаще. Это возможно в таких случаях:
- переезд в другой город, смена адреса проживания;
- прекращение деятельности страховщика;
- изменение личной информации, например, ФИО.
Документы для перезаключения договора аналогичные. Полис будет готов в течение месяца для бумажного варианта и 45 дней для пластиковой карты.
Действия в случае отказа от выдачи страховки
Даже выбирая надежную СК из рейтинга, можно столкнуться с отказом в подписании договора. Застрахованному нужно знать свои права, тогда он сможет правильно поступить в ситуации, когда ему отказывают в подписании договора.
Согласно законам РФ, каждый гражданин должен застраховаться в системе ОМС, а СК обязана оформить полис, если к ней обратится клиент. Страховая компания не может отказать. Если же такое произойдет, то нужно требовать не устный, а письменный отказ. Это подтверждение необходимо для обращения в высшие инстанции.
Необходимо обратиться в ФФОМС с жалобой. Если фондом не будут предприняты какие-либо действия, то можно подавать заявление в суд.
При подтверждении факта неправомерных действий со стороны СМО, у организации заберут лицензию на страховую деятельность. Это и будет наказанием за невыполнение своих обязанностей.
Страховую компанию стоит выбирать из рейтинга лучших. Среди ТОПовых организаций необходимо отдавать предпочтение тем, которые отличаются удобным месторасположением и предоставляют качественное обслуживание.
