Система страхования призвана защитить финансовые интересы граждан. Однако, чтобы получить возмещение, необходимо доказать, что произошел страховой случай. В противном случае, выплаты можно лишиться.
- Что такое страховой случай
- Формы страхования от несчастных случаев
- Как оформлять страховые случаи
- Что влияет на размер выплат
- Формы выплаты компенсаций
- Законные причины для отказа в возмещении
- Просрочка уведомления
- Неточности в договоре
- Если вы виновник происшествия
- Предъявление неполного пакета документов
- Если случай не относится к страховому
- При выполнении судебного решения
- Как поступить, если в выплате отказывают
- Видеофайлы
Что такое страховой случай
Страховой случай (СС) представляет собой наступление определенных событий, оказывающих негативное влияние и причиняющих вред имуществу или человеку, от которых и страхуется объект или данное лицо.
Такое событие имеет вероятностный характер и необязательно произойдет, но именно его случайное возникновение и является решающим при формировании страховых отношений. При наступлении страхового случая, организация должна выполнить свои обязательства, предусмотренные договором. Это может быть возмещение убытков самому лицу, заключившему договор, либо третьим лицам в случае страхования ответственности.
Данное событие обязательно должно иметь три характеристики, только в этом случае можно говорить о наступлении СС:
- непредсказуемое возникновение опасности;
- причинение вреда объекту договора;
- взаимосвязь первых двух явлений (ущерб должен быть нанесен в результате этой опасности).
Законом РФ, понятие страхового случая обозначает произошедшее событие, которое было указано в соглашении, а условия договора предполагают оплату компенсации в случае его происшествия.
Верховным Судом были даны разъяснения, в которых указано, что при составлении договора обе стороны имеют право самостоятельно определять перечень страховых случаев, а также устанавливать, что не будет к ним относиться.
В качестве объекта страхования может выступать имущество. В такой ситуации СС будет признаваться происшествие, из-за которого произошла потеря, снижение стоимости или причинение вреда этому объекту, в случае указания его в договоре.
При личном страховании возникновение СС может привести к потере работоспособности, снижению здоровья, получению травмы или смерти.
Выплата по договору будет осуществлена, если не будет доказана вина индивида, который мог получить травму специально или пренебрегая требованиями безопасности.
Существуют различные виды страховых случаев, среди которых можно выделить:
- личные;
- социальные;
- ответственности;
- имущественные;
- иные.
Таким образом, страхованию подлежат практически любые одушевленные и неодушевленные объекты. При этом данный процесс может быть обязательным или добровольным.
Обязательное страхование предусмотрено государством и включает в себя следующие основные типы:
- ОСАГО. Необходимо на случай нанесения ущерба физическому состоянию или имуществу третьих лиц — участников дорожного движения.
- ОМС. Представляет собой систему, по которой гражданам оказывается обязательная медицинская помощь.
- ОПО. Данный вид страхует ущерб, который может быть причинен опасными производственными предприятиями.
- ОСГОП. Такой тип также относится к страхованию ответственности и предусматривает компенсацию потерь, связанных с происшествиями в общественном транспорте.
В случае социального страхования, причины рисков можно объединить в следующие группы:
- с необходимостью получения медицинской помощи;
- с угрозой снижения или потерей зарплаты;
- с тратами работающего человека.
Так, законами установлено, что входит в страховой случай социального страхования:
- обращение в медицинские учреждения;
- подтверждение временной нетрудоспособности;
- возникновение профзаболевания;
- получение травмы на работе;
- получение инвалидности;
- смерть кормильца;
- уход за ребенком;
- старость;
- безработица.
Формы страхования от несчастных случаев
Одним из видов страхования, выступающим как в обязательном, так и в добровольном режиме, является страхование от несчастных случаев. К обязательным формам относятся:
- страхование от НС на производстве и профзаболеваний;
- страхование госслужащих и служащих категорий опасных профессий;
- страхование пассажиров.
Страхование от НС является элементом системы по обязательному социальному страхованию и предусматривает покрытие рисков получения травмы или профессионального заболевания. Страховым случаем может являться несчастный случай на производстве, произошедший в рабочее время. Организацией, покрывающей расходы, в данном случае выступает ФСС.
Средства для осуществления выплат по данному виду СС аккумулируются из:
- обязательных взносов работников;
- штрафов и пени;
- иных поступлений.
По данному виду страхования установлено более 30 различных тарифов, каждый из которых разработан для различных классов профессионального риска. Чем выше класс, тем больше взносы сотрудников.
При возникновении СС, застрахованный вправе рассчитывать на:
- оплату по временной невозможности трудиться;
- страховую выплату (единоразовую или ежемесячную);
- оплату дополнительных затрат на оказание медицинской помощи, различных видов реабилитации.
Максимальная сумма оплаты по временной нетрудоспособности за один месяц не может быть более четырехкратной величины ежемесячной выплаты, установленной законодательно.
Второй вид защиты предусматривает помощь определенным категориям, таким как: военнослужащие, сотрудники МВД, следователи, депутаты, космонавты и другие. При получении травмы во время выполнения служебной деятельности, им полагается компенсация, исчисляющаяся в зависимости от оклада или МРОТ (минимальный размер оплаты труда).
Добровольное страхование предполагает наличие различных программ, предусматривающих различные страховые случаи. Среди них можно назвать:
- причинение вреда здоровью;
- установление инвалидности;
- смерть;
- экстренная госпитализация;
- хирургическая операция;
- диагностирование тяжелых заболеваний.
Как оформлять страховые случаи
Для того, чтобы определить порядок выплаты компенсации, существуют определенные процедуры. Среди них можно назвать:
- доказательство того, что существует основание для выплаты;
- наличие регламента данного основания;
- обоснование способа расчета суммы страхового возмещения.
Для оформления СС необходимы следующие документы:
- заявление о происшествии СС (образец);
- перечень похищенных, поврежденных или уничтоженных объектов;
- страховой акт.
Что влияет на размер выплат
Величина получаемой компенсации устанавливается, исходя из проведения страховой оценки, которая позволяет определить, сколько стоят предметы, обесцененные или утраченные. Также на величину выплаты влияют условия, указанные в договоре. Она может рассчитываться как определенная часть страховой суммы или выплачиваться полностью.
Возмещение может определяться необязательно денежной формой, но и производиться в натуральной форме. Так, при автостраховании страховщик может не только перевести компенсацию пострадавшему, но и оплатить ремонт машины.
На размер премии также влияет количество включенных в договор рисков и объем покрытия.
ВАЖНО! Самостоятельно можно повлиять на размер выплат, благодаря включению в договор дополнительных услуг и рисков.
Формы выплаты компенсаций
Существует несколько форм страховых выплат:
- По временной невозможности трудиться. Данный вид положен при наступлении болезни или травмировании. Данная выплата рассчитывается исходя из уровня заработной платы работника.
- Стандартная. Компенсация происходит на основании прописанных в соглашении положений. Производиться она будет только после доказательства возникновения страхового случая.
- Ежемесячные платежи предусмотрены в различных ситуациях, в частности, если застрахованный получил травму на производстве.
- Полная выплата затрат. В некоторые варианты договоров включена полная компенсация затрат. Таким примером может быть ДМС, по которым оплачивается полная стоимость полученных услуг (в отличие от социальных видов).
- Дополнительные расходы. В результате проведения экспертизы может быть принято решение о необходимости дополнительных видов услуг для застрахованного, которые должна обеспечить страховая организация. Например, если застрахованному лицу нужно получить лечение, а необходимое оборудование отсутствует в данном населенном пункте.
Компенсацию может получить сам человек, заключивший договор, лицо, которое назначено выгодоприобретателем по контракту, наследники (если страхователь погиб) или третьи лица, в случае страхования ответственности.
Законные причины для отказа в возмещении
Очень часто отказ в выплате компенсации происходит не из-за того, что страховая компания хочет обмануть клиента, а по вине самого застрахованного. Остановимся на наиболее часто встречающихся причинах.
Просрочка уведомления
В договоре прописан точный срок, в течении которого необходимо уведомить компанию о происшествии СС и возникновении повода для получения выплаты. Если сделать это позже, в выплате могут отказать.
Неточности в договоре
Компенсация выплачивается только в том случае, когда произошло определенное в договоре событие. Для получения возмещения в такой бумаге обязательно нужно включать все возможные риски.
Если вы виновник происшествия
Если происшествие было организовано специально для получения выплаты или застрахованный грубо нарушал требования безопасности и это обстоятельство вскрылось, организация имеет право не осуществлять компенсацию.
Предъявление неполного пакета документов
Для получения возмещения необходимо предъявить определенный перечень бумаг, которые доказывают наступление страхового случая и являются основанием для выплаты.
Если случай не относится к страховому
Если вы застраховали имущество на случай его кражи, а оно было испорчено в результате пожара, выплата осуществляться не будет, поскольку происшествие будет расцениваться как нестраховой случай. В договоре определено, что является страховой ситуацией.
При выполнении судебного решения
При аресте имущества, согласно решения суда, выплата за него не производится. Например, если застрахованный автомобиль арестовали и выставили на продажу в соответствии с судебным решением, это не будет считаться СС.
Как поступить, если в выплате отказывают
Как мы уже выяснили, виновником в отказе для выплаты может быть сам застрахованный. Однако нередки случаи, когда организация не хочет производить оплату компенсации без видимой на то причины. Как быть в этой ситуации?
В первую очередь, необходимо обратиться в офис страховой организации и написать официальную претензию на имя руководства. Бланк для нее обычно имеется у сотрудников. В данном документе следует подробно описать сложившуюся ситуацию и выразить свои требования.
Если такой шаг не возымел успеха, результат можно получить, обратившись в суд. В таком случае необходимо будет грамотно составить иск. Для этого рекомендуется воспользоваться услугами профессионального юриста. При таком решении вопроса компенсацию придется ожидать довольно долго, поскольку дела могут идти многие месяцы.
Таким образом, при наступлении страхового случая можно рассчитывать на возмещение всех понесенных убытков и получение компенсации. Однако для этого необходимо выполнить все требования договора и правильно оформить документы.
