Что гарантирует базовая программа обязательного медицинского страхования? Что входит в программу ОМС? Что определяет территориальная программа ОМС? Отличия программ.
- Что такое базовая программа ОМС
- Страховой полис ОМС — что это?
- Базовая и территориальная — в чем же отличие?
- Перечень базовых услуг — что входит?
- Оперативное вмешательство
- Стоматологические услуги
- Гинекологические услуги
- Дневной стационар — обследование и лечение
- Оплата полиса и услуг медицины
- Страховые компании с ОМС
- Где можно лечиться с полисом ОМС
- Видеофайлы
Что такое базовая программа ОМС
Каждый человек в течение всей своей жизни сталкивается с потребностью обращаться за помощью в различные учреждения здравоохранения. При этом всегда встает вопрос, надо ли платить за услуги, или можно воспользоваться базовой программой ОМС.
Страховой полис ОМС — что это?
Полис ОМС — документ, подтверждающий, что у владельца есть страховка. Государством гарантировано, что гражданин, имеющий такой полис, имеет возможность получить безвозмездную помощь на территории России.
В соответствии со ст.35 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 26.07.2019) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» — в рамках «базовая программа ОМС’, предлагается:
- осмотры и первичная помощь;
- специальная (в т.ч. высокотехнологичная);
- скорая медпомощь (кроме самолетной и вертолетной транспортировки).
В базовом пакете предусмотрены нормативы объема предоставления медицинской помощи в расчете на одного человека. Так, в перечне высокотехнологичной медицинской помощи можно увидеть, какими услугами можно воспользоваться и на какую сумму. Спектр услуг определяется еще и территориальными органами, то есть в различных регионах можно получить дополнительную помощь за счет региональных бюджетов.
Базовая и территориальная — в чем же отличие?
Базовая — это тот элемент, который гарантирован государством. Территориальная — использует в своем начале все части базовой программы, но за счет дополнительного финансирования, со стороны региона (разработка и утверждение проходят на уровне субъекта Российской Федерации), в котором проживает гражданин, есть возможность получить помощь в более углубленном и расширенном формате.
Важно не путать: базовый ОМС действует по всей России, территориальный же, только в конкретном регионе.
Перечень базовых услуг — что входит?
В перечень базовых услуг входит:
- оперативное вмешательство;
- диагностика;
- консультации врача;
- анализы;
- услуги стоматолога и гинеколога;
- нахождение в дневном стационаре;
- амбулаторная помощь;
- покупка лекарств на льготных условиях (только для определенных категорий граждан);
- диспансеризация;
- иные услуги.
Оперативное вмешательство
В рамках данных услуг можно получить помощь только для устранения вреда здоровью и жизни человека. Косметологическая хирургия не входит в базовые услуги.
Стоматологические услуги
В стоматологические услуги входит:
- первичный осмотр, консультация врача;
- рентгенография, при необходимости (необходимость определяет лечащий врач);
- лечение заболеваний десен и зубов (в т.ч. кариес);
- физиотерапия;
- удаление зубов;
- проведение операций в полости рта;
- иные услуги, предусмотренные программой.
Гинекологические услуги
В список гинекологических услуг входит:
- первичный осмотр и консультация;
- забор мазка;
- ведение беременности;
- ультразвуковое исследование малого таза (при назначении лечащим врачом);
- квота на экстракорпоральное оплодотворение, но не более 2 раз в течение года;
- различные дополнительные анализы в рамках лечения.
При обращении в женскую консультацию женщины получают стандартный набор услуг, при необходимости пациент может быть отправлен в госпиталь для решения еще и оперативных вмешательств.
Дневной стационар — обследование и лечение
Дневной стационар — структурное подразделение на территории медицинского учреждения, создан для кратковременного пребывания больного. Размещаются люди, для которых не требуется наблюдения и контроля со стороны медицинского работника в круглосуточном режиме.
В дневной стационар госпитализируются лица для диагностики, реабилитации и лечения. Но нужно быть готовым к тому, что если пребывание в дневном стационаре не даст положительной динамики в улучшении здоровья, то пациент направляется в стационар, где под постоянным наблюдением врачей будет осуществляться дальнейшее лечение. В рамках ОМС определяются показания и противопоказания для пребывания в дневном стационаре, а также сроки нахождения на лечении и перечень лекарственных средств для лечения больного.
В пакет такого стационара входят, например, различные капельницы, перевязки после операций, диагностирование сопутствующих заболеваний, не выявленные ранее при госпитализации.
Оплата полиса и услуг медицины
Базовая программа на текущий год устанавливается постановлением правительства Российской Федерации, и регулирует исполнение гарантий, а также разновидности помощи. На ее основе субъекты РФ принимают территориальные программы, в которых, так же как и в основной, прописаны единые тарифы на оказание медицинских услуг.
В программу входит:
- заработная плата медицинского работника;
- начисления на оплату труда, являющиеся обязательными;
- покупка инструментов, оборудования, медикаментов и расходников;
- закуп реактивов;
- лабораторные исследования;
- иные диагностические мероприятия.
Медицинским учреждениям денежные средства перечисляют страховые компании после обращения больного. Перед обращением в медицинскую организацию можно обратиться страховую компанию, для уточнения действующего перечня бесплатных услуг на территории Вашего субъекта. Страховая компания также регулирует негативные моменты при общении пациента с медицинской организацией, в том числе отказы по направлению на то или иное лечение, неадекватное отношение со стороны медицинских работников.
Полис ОМС выдается гражданину бесплатно. Оплата за полис ОМС страховым компаниям происходит за счет средств фонда социального страхования. Денежные средства поступают в фонд от работодателей за работающих граждан и из региональных бюджетов за неработающих граждан.
Невозможно получить за счет бюджетных средств такие услуги: пластические операции косметологического характера, зубное протезирование, услуги гомеопата, приобретение лечебных препаратов без назначения врача, проводить экспертизы, прохождение лечения на дому без особых предписаний.
Полис ОМС позволяет получать дорогостоящее лечение без оплаты, длительное пребывание в стационаре, оплачивать огромные по затратам, оперативные вмешательства. Так, если бы у человека не было такого преимущества, ему пришлось бы оплачивать огромные счета за лечение.
Страховые компании с ОМС
Перед выбором организации для оформления медицинского полиса, необходимо ознакомиться с перечнем и рейтингом страховых компаний. Рейтинг позволит исключить риски заключения договоров с неблагонадежными компаниями. Данные располагаются на официальном сайте Федерального фонда обязательного медицинского страхования.
Оформить полис ОМС могут:
- работающие;
- безработные;
- иностранцы, беженцы;
- человек без постоянного места жительства, без гражданства;
- тем, кому нет 18 лет.
При оформлении полиса впервые, выдается временное свидетельство, а затем выпускается основной полис на бумажном носителе или в формате пластиковой карты. Использование карты применяется не во всех регионах Российской Федерации. Так, при перемещении между регионами, необходимо обращаться в местную страховую компанию и уточнять данную информацию.
Важно, что даже если в том или ином субъекте Российской Федерации полис окажется оформленным не по правилам, медицинская организация обязана оказать Вам помощь в первичном приеме. Если же необходима госпитализация, то обратиться за помощью и вовсе без полиса ОМС.
Где можно лечиться с полисом ОМС
После получения полиса ОМС, необходимо прикрепиться к медицинской организации. Для этого застрахованный обращается в территориальное медицинское учреждение, пишет заявление о прикреплении, прилагая необходимые копии документов. А именно: копия паспорта, копия медицинского полиса, копия пенсионного страхового свидетельства.
Прикрепление к поликлинике позволит гражданам записываться к специалистам через мобильный, или стационарный компьютер, вызывать врача на дом, а также диспансеризироваться.
В Москве в данный момент существует ЕМИАС — это единая медицинская информационно-аналитическая система.
Основные параметры — высококачественное, комфортное и быстрое предоставление услуг для граждан. Избавление медицинского персонала от излишней бумажной работы, а руководству упростить анализ большого количества информации для улучшения и модернизирования системы здравоохранения.
Данная система позволяет:
Гражданам Москвы:
- получать информацию о графике работы специалистов;
- удобная запись на прием;
- получать больше внимания от специалиста (врач заранее знает, кто записан на прием).
Медицинским работникам учреждений Москвы:
- упрощать административную работу;
- уделять больше времени больным;
- мгновенная загрузка истории болезни;
- упрощать выдачу рецептов (используя электронную форму);
- планировать вторичный прием пациента.
Система ЕМИАС включает в себя следующие виды сервисов:
- сбор информации о работе подразделений медицины;
- электронная регистратура — эффективное управление потоками пациентов;
- электронные карты больных — систематизация и унификация данных о пациенте;
- электронные рецепты — позволяет максимально быстро выписать нужные препараты;
- листки нетрудоспособности — позволяет выписывать электронный больничный лист больному;
- лабораторный сервис — новые стандарты клинико-диагностической работы;
- персонифицированный учет;
- облачная бухгалтерия.
Цифровые системы значительно облегчают жизнь людей. Больные избегают изнурительного ожидания своей очереди в бесконечных очередях, записываясь заранее на прием. Иногородние — избегают двойного обращения в организацию по одному и тому же вопросу (например, запись к врачу). Получение справок различного характера,стало быстрее и проще. Прохождение медицинских комиссий улучшилось по качеству за счет увеличения количества времени на осмотр. Электронную карту, а также сколько было потрачено средств на лечение также можно увидеть в личном кабинете. По такой цифровой истории болезни можно отследить динамику: положительную или отрицательную. Такие блага, несомненно, скажутся на улучшении качества жизни человека.
