Знание основ функционирования ОМС помогает получать помощь бесплатно при наступлении страхового случая. Это закреплено в Конституции, которая гарантирует оказание помощи каждому, кто нуждается в медицинских услугах в порядке, установленном законодательством.
- Экономические и правовые основы медицинского страхования в РФ
- Основные принципы медицинского страхования
- Цели и задачи
- Виды медицинского страхования в России
- Что собой представляет обязательное страхование
- Принципы
- Сущность и особенности
- Добровольное медицинское страхование
- Основные принципы ДМС
- Видео по теме статьи
Экономические и правовые основы медицинского страхования в РФ
Экономически реализация деятельности страхования зависит от его разновидности: добровольное или обязательное.
При добровольном страховании (ДМС) напрямую выделяются средства из фонда, так как компания самостоятельно продает страховые услуги. Такую деятельность могут вести только фирмы с соответствующей лицензией Центробанка. Фонд начисляется из внесенных перечислений страхователей, а также пополняется благодаря ведению другой не запрещенной деятельности, например, при помощи инвестиций. ОМС же работает за счет социальных гарантий, подкрепляемых государством.
Средства для этого вида медицинского страхования берутся из двух источников:
- бюджета ФФОМС;
- бюджетов местных фондов.
Формирование бюджетов ФФОМС и региональных отделений закрепляется ст. 26 ФЗ №326.
Согласно этому положению, пополнение бюджета осуществляется благодаря:
- страховым взносам;
- инвестиционным доходам;
- штрафам, полученным за неуплату взносов;
- средствам, выделяемым федеральным бюджетом.
Правовые основы полностью регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ.
Более подробно о добровольном и обязательном страховании можно прочесть здесь.
Основные принципы медицинского страхования
Описание принципов работы обязательного страхования регулируется статьей 4.
Там описаны следующие положения, возникающие при использовании страховки:
- взносы по ОМС являются обязательными социальными отчислениями, производимыми всеми работающими гражданами;
- государство гарантирует предоставление медицинской помощи, независимо от наличия производимых отчислений;
- за неработающих граждан взносы отчисляют из средств регионального бюджета;
- всем застрахованным лицам оказывается помощь, независимо от их места регистрации и территориального расположения;
- все участники процесса страхования имеют равные права при управлении системой страхования.
Это отличает ОМС от ДМС, так как в последнем принципы организации зависят от устава страховой компании. Она может добавлять собственные правила функционирования, исходя из своей внутренней политики.
Подробнее о различиях между ОМС и ДМС можно узнать здесь.
Цели и задачи
В качестве главных задач системы можно выделить:
- освобождение граждан от оплаты медицинских услуг, которые они получают в государственных или муниципальных учреждениях;
- организация персонифицированного учета;
- описание задач, ролей и полномочий участников системы ОМС;
- предоставление определенной свободы участникам процесса страхования при заключении соответствующего договора.
Главной же целью страхования считается обеспечение гарантированной медицинской помощи при наступлении страхового случая. Это реализуется с помощью средств фонда, а также через финансирование мероприятий, направленных на профилактику заболеваний среди определенных групп населения.
Виды медицинского страхования в России
Страхование дает гарантию бесплатного предоставления определенных услуг при возникновении проблем со здоровьем. Гражданин может заключать соответствующий договор с разными организациями. Исходя из выбранного учреждения, виды мед. страхования называются обязательными или добровольными. Их основа сильно отличается друг от друга, так как в одном случая все осуществляется бесплатно, в другом строится на коммерции.
Основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования строятся на государственных гарантиях. Они заключаются в одинаковых гарантированных возможностях получения медицинской помощи, которая предоставляется всем застрахованным.
Добровольная страховка является дополнительной возможностью получения медицинской помощи. Она финансируется через личные взносы граждан или работодателя. При этом ДМС не занимается страхованием здоровья, оно рассчитано на возмещение расходов, понесенных в результате лечения.
Средства возвращаются несколькими путями:
- по этапам осуществления медицинской деятельности;
- по видам оказываемой помощи;
- по долям расходуемых средств (полная компенсация, процентная или возмещение на определенную сумму).
ДМС также разделяется на индивидуальное – учитывается состояние здоровья и заболевание конкретного человека, и коллективное – в расчет берется риск развития заболевания у определенной категории людей.
Добровольное страхование схоже с ОМС по социальным целям – обеспечение гарантий по предоставлению медицинской помощи. Однако эта цель достигается разными способами.
Отличия ДМС от ОМС сводятся к следующему:
- ДМС является сферой личного страхования и строится на коммерческой основе, ОМС же – часть социального государственного проекта.
- ДМС выступает своеобразным дополнением к ОМС, так как открывает доступ к медицинским услугам, которые не прописаны в стандартных программах страхования. Принцип его функционирования – расширение набора гарантируемых услуг.
- ОМС основано на солидарности, ДМС строится на эквивалентности. Так, договор добровольного страхования открывает доступ к медицинскому обслуживанию, размеры которого соответствуют внесенному страховому взносу.
- Государство никак не влияет на ДМС, компании сами могут устанавливать собственные правила в рамках закона.
Принципы ОМС гарантируют покрытие всех страховых рисков, в то время как ДМС захватывает только определенные.
Что собой представляет обязательное страхование
Принципы осуществления обязательного медицинского страхования имеют основные параметры:
- все застрахованные лица, перечисленные в ст. 10 ФЗ № 326, автоматически причисляются к системе ОМС;
- переходить из одной организации в другую можно не чаще одного раза в год;
- страхователи находятся на учете в региональных страховых фондах;
- страхователи должны отчислять взносы, благодаря которым пополняется бюджет фонда;
- ФФОМС субсидирует территориальные отделения;
- застрахованные лица вправе выбирать лечащего специалиста и профильную организацию для лечения.
Предоставляемые услуги реализуется через стандартную программу или корректируются с учетом региональной специфики.
Принципы
Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования считаются несколько фактов:
- Страхование носит всеобщий характер. Каждый гражданин обязан зарегистрироваться, независимо от его возраста, половой принадлежности, места проживания или состояния здоровья.
- Государство гарантирует предоставление медицинских услуг в обязательном порядке. Гражданин получает услуги при обращении в медицинское учреждение. Финансирование при этом производится благодаря бюджету системы, который находится в государственном владении.
- Расход средств происходит, в тот момент, когда человек обращается за помощью.
- Объем оказываемых услуг не связан с ранее сделанными страховыми взносами, что гарантирует одинаковые возможности гражданам с разным уровнем дохода.
- Каждое обращение гражданина предполагает получение натуральной помощи, а не финансовой.
- Страхование по ОМС относится к бессрочным услугам.
- Страхователи должны выплачивать взносы, в соответствии с нормами, прописанными в федеральных законах.
- Государство стремится обеспечить доступность медицинских услуг, которые входят в перечень базовых гарантий по ОМС.
Сущность и особенности
Основы медицинского страхования имеют ряд особенностей, связанных с функционированием системы.
Сущностью ОМС можно назвать социальное обеспечение медицинских потребностей граждан, которое гарантируется государством. Благодаря им любой человек, нуждающийся в оказании квалифицированной помощи, может получить ее независимо от своего социального и экономического статуса.
Добровольное медицинское страхование
Основа этой разновидности страховки строится на сборе и перераспределении взносов. Полис, предоставляемый в рамках программы ДМС, позволяет уберечь от расходов, связанных с медицинскими услугами, не входящими в стандартную или территориальную программу страхования. Застрахованный имеет право на получение помощи в учреждениях, установленных договором. Страховая компания договаривается с определенными клиниками, куда может обратиться гражданин в случае проблем со здоровьем.
Основные принципы ДМС
Функционирование системы ДМС осуществляется на базе следующих принципов:
- Коммерческая составляющая. Более дорогой полис гарантирует больше страховых возможностей и расширенный перечень услуг при обращении в профильное учреждение.
- Ограниченное число предоставляемых услуг. ДМС имеет определенный лимит на пользование услугами. Например, не более 10 физиопроцедур в год, определенное число выездов частной скорой помощи или вызовов врачей на дом.
- Ограниченная территория действия. Застрахованное лицо может обращаться только в те клиники, с которыми у страховой компании есть договоренность.
Медицинское страхование позволяет обеспечить гражданам гарантию помощи в случае возникновения проблем со здоровьем. Знание принципов работы страховки поможет сохранить средства, даст возможность использовать полис с наибольшей выгодой и покажет все возможности для его применения.
