Способы и формы защиты прав застрахованных граждан в системе ОМС

Получив полис ОМС, страхователь приобретает права:

• Подавать жалобу в отдел защиты прав застрахованных лиц при нанесении ущерба здоровью лечебным учреждением, а также, если страховщик не выполняет своих обязанностей.
• Получать бесплатную помощь врачей любой специализации в государственных медучреждениях, в объеме основной программы или в рамках, установленных территориальным пакетом услуг.
• Выбирать страховое медицинское заведение из участников программы, для этого подают заявление по правилам, утвержденным структурой ОМС.
• Менять страховщика один раз в год до 1 ноября текущего года, при острой необходимости и наличии веских оснований, закон не запрещает получать другой полис при изменении места проживания или из-за прекращения финансирования по случаю завершения срока договора.
• Выбирать лечащих специалистов, обратившись к руководству медицинского учреждения.
• Знакомиться со сведениями о способах предоставления качественных медицинских услуг (информацию предоставляет специальный фонд в каждом регионе или страховые инстанции).
• Обеспечения защиты персональной информации для персонифицированного учета в ОМС.
• Возмещения убытков больницей, причиненных врачами по причине халатности или плохого исполнения обязанностей. Если объем страховых услуг не исполняется в том размере, который гарантирован договором, нанесенный урон будет оплачивать страховщик.

Страхователь не только наделен правами, но и обязан выполнять ряд мероприятий:

• предъявлять документ в клиниках, где будет организовано лечение;
• аккуратно составлять и подавать заявление на получение страховки в выбранном страховом заведении (образец);
• своевременно сообщать об изменении персональных данных, переезде на ПМЖ в другой регион;
• получать полис в течение месяца в регионе нового места проживания, подав заявление.

Кроме этого, задействованы другие федеральные и международные договора, где:

• ФЗ-255 – регулирует обязательное социальное страхование при наступлении временной нетрудоспособности;
• ФЗ-125 – раскрывает порядок социального страхования работников от несчастных случаев на предприятиях;
• ФЗ-323 – утверждает основы охраны здоровья граждан РФ.

Система ОМС основана на следующих принципах:

• каждому страхователю предоставляется врачебная помощь на безвозмездной основе по всеобщему и обязательному характеру вне зависимости от статуса;
• твердых гарантиях, предоставленных государством;
• общественной солидарности и социальной справедливости;
• предоставлении врачебных процедур в натуральном виде, они не могут быть заменены денежным эквивалентом;
• бессрочности – в период всей жизни лиц, имеющих страховку;
• устойчивого финансирования, основанного обязательными перечислениями денежных средств в ОМС;
• защиты прав страхователя;
• доступности сведений относительно качества медпомощи по схемам ОМС.

Клиники-нарушители обязаны перечислить на счет фонда штрафную санкцию в размере 10% от средств, перечисленных больнице за период, в котором обнаружены проступки:

• услуги предоставляются в неполном объеме базовой программы;
• не соблюдены сроки оказания помощи;
• качество услуг и условия не соответствуют медицинским требованиям.

К основными нарушениям, с которыми встречаются страхователи в лечебницах, относятся:

• отказ принять больного для лечения по программе ОМС;
• неоказание экстренных лечебных процедур без полиса на руках;
• нарушение сроков плановых обследований;
• плохое качество обслуживания;
• требование оплатить вызов врача, выписку рецептов и направлений в больницу;
• предложения об оплате медикаментов, которые назначил лечащий врач.