Кто такие субъекты и участники ОМС в РФ, их права, обязанности и ответственность

Тарифы рассчитываются на единицу объема медпомощи:

• госпитализация;
• посещение профильного врача;
• диспансеризация;
• профилактический медосмотр;
• день лечения в больнице;
• вызов скорой и т. д.

Субъектами обязательного медицинского страхования являются:

• Федеральный фонд;
• страхователи;
• граждане РФ.

На Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) возлагается выполнение ряда функций. По роду своей профессиональной деятельности ФФОМС обязан:

• финансировать получение медпомощи согласно пунктам действующего законодательства;
• проводить мероприятия для обеспечения долговременной и кратковременной финансово-экономической стабильности всей системы;
• формировать условия, позволяющие качественно и в нужном количестве оказать профессиональную медпомощь населению.

Страхователями ОМС в РФ для неработающих лиц являются муниципальные власти. Предприятия, организации, ИП – для работающих лиц. Страхователь обладает несколькими важными правами, он может:

• контролировать исполнение условий соглашения на ОМС;
• свободно выбирать страховую медицинскую организацию (СМО);
• участвовать в любом виде страхования.

К перечню обязанностей страхователей относят:

• заключение договоров;
• внесение взносов (установлены законом, поэтому не могут быть назначены произвольно самим страховщиком);
• принятие мер для нивелирования негативных факторов, воздействующих на здоровье людей.

Их права четко прописаны в ст. 6 №326-ФЗ. Они могут:

• заключать соглашения на обязательные полисы, которые выдаются страховщиками в рамках ОМС и добровольного медицинского страхования (ДМС);
• самостоятельно выбирать СМО;
• подбирать медучреждение и профильного специалиста по договорам ОМС и ДМС;
• получать медпомощь в любом регионе Российской Федерации (независимо от места прописки и проживания);
• получать медицинские услуги в полном объеме, качестве, согласно договорам ОМС и ДМС;
• обращаться в судебные органы в случае нарушения страховщиком, медучреждением и иными физическими и юридическими лицами прав застрахованного лица.

Основная обязанность страховщиков в системе – финансовое обеспечение медпомощи, которая была уже оказана гражданам РФ, имеющим полис обязательного медицинского страхования. При этом они обязаны:

• оформлять, переоформлять, выдавать обязательные полисы ОМС;
• вести учет количества застраховавшихся лиц;
• заключать с медучреждениями соглашения на оказание медпомощи населению;
• информировать людей о типах, количестве, качестве и других сторонах оказания медицинской помощи учреждениями;
• собирать, рассматривать обращения, проводить работу, защищать права своих клиентов.

Медучреждения являются полноценными участниками системы ОМС. Как и субъекты медицинского страхования, они обладают правами на:

• получение денежных средств за факт оказания медпомощи в соответствии с имеющимися соглашениями, оформленными в рамках ОМС;
• обжалование заключений страховщика, фондов и иных организаций по оценке длительности, качества, объема, условий оказания медпомощи.

Перечень обязанностей учреждений выглядит следующим образом:

• бесплатное оказание медпомощи гражданам РФ при наличии у них полиса;
• ведение персонализированного учета сведений о фактах предоставления медицинской помощи;
• передача страховщикам и иным организациям информации о гражданах РФ, которые обратились за медицинской помощью;
• составление отчетности о работе в области ОМС согласно стандарту, который отражен в №326-ФЗ;
• применение денежных средств, полученных в рамках системы, на оказание медпомощи;
• предоставление всем заинтересованным лицам информации о работе медучреждения, особенностях предоставления медицинской помощи и т. д.

Взаимоотношения между участниками и субъектами системы обязательного медицинского страхования выглядят примерно следующим образом:

• Одна из основных обязанностей страховщиков – внесение денежных средств на обязательное медицинское страхование. Они перечисляются напрямую в ФФОМС. Размер одного взноса по обязательному страхованию рассчитывается по прописанному стандарту – 5,1% от фонда оплаты труда (если закон не предусматривает иное).
• ФФОМС, в свою очередь, передает субвенции (межбюджетные трансферты, которые предоставляются для денежного обеспечения обязательств по расходам, переданным полномочиям) на реализацию территориальной программы государственных гарантий (ТПГГ) в территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ТФОМС), который заключает соглашение о денежном обеспечении ОМС со страховщиками.
• СМО в рамках соглашения на оказание и выплату взносов по медицинской помощи работают напрямую с медучреждениями, которые обязаны по имеющемуся договору и по действующему законодательству оказывать бесплатную помощь.
• Граждане РФ получают от страховщика полисы. Также они вправе отправлять заявления в региональную и муниципальную власти относительно выбора подходящей им СМО.