Страховой представитель в медицинской организации

страховой медицинский представитель ОМС

Российская Федерация является социальной страной, где одним из гарантируемых ею благ является бесплатная врачебная помощь, включающая в себя диагностику, профилактику, диспансеризацию и лечение. Условия программы предполагают наличие у всех граждан державы полиса обязательного медицинского страхования (ОМС). Документ действителен на всей территории РФ, а в случае прикрепления по адресу к поликлинике, то на него распространяется и ряд региональных дополнений. Благодаря усовершенствованиям в сфере здравоохранения, теперь у каждого жителя России появился собственный страховой представитель в медицинской организации. Такое нововведение позволило значительно поднять качество предоставления услуг в частности и здоровье нации в целом.

Кто такой страховой представитель

Кто такой страховой представитель в системе ОМС

Страховые представители в системе ОМС — это специально обученные сотрудники страховых компаний, задачей которых является курирование отношений, которые возникают при обращении пациента в структуру здравоохранения. Подразумевается, что работники СК будут осуществлять сопровождение человека, как на всех этапах заболевания и лечения, так и в плане профилактики. Предусматривается оказание правовой помощи, проведение консультаций на любые темы, контроль качества предоставленных услуг, предотвращение коррупционных проявлений со стороны медицинских учреждений и их сотрудников.

Страховые представители компаний в медицинских организациях имеют разные специализации и подразделяются по таким уровням:

  1. Работает по типовым вопросам в телефонном режиме. Сфера ответственности распространяется на проведение консультаций о выборе поликлиники, семейного доктора, лечащего врача. Подсказывает, как получить полис, что такое программа ОМС, где и когда пройди диспансерное обследование. Также собирает информацию о качестве предоставленных услуг.
  2. Обрабатывает более сложные сведения, а соответственно и принимает по ним соответствующие решения. Занимается сопровождением клиента на всех этапах заболевания, от первичного приема до выписки. Объясняет порядок работы программы ОМС, выбора организаций и врача, рассказывает куда можно обратиться с проблемой и график работы таких учреждений. Также принимает к рассмотрению жалобы на низкое качество или отказ в обслуживании.
  3. Является экспертом в сфере здравоохранения. Принимает письменные заявления, организует проведение разбирательств и расследований. Делает выводы о необходимости лечения или профилактике по результатам диспансеризации. При необходимости организует экспертизу по итогам проведенных с больным мероприятий.
Статья по теме:  Стоматологические услуги по ОМС, входит ли в полис световая пломба
 

Обратите внимание! Работа представителей организована так, что каждый уровень отвечает за свою сферу ответственности. Сначала звонок поступает к оператору первого уровня, а если вопрос не в его компетенции, то абонент переключается на второго или третьего.

Для чего они нужны

Для чего нужны страховые представители

Главная цель внедрения института страховых представителей в медицинских учреждениях — эффективная работа механизма предоставления гражданам качественной врачебной помощи в рамках программы ОМС.

Содействие застрахованным гражданам со стороны представителей потребуется в таких ситуациях:

  • Получение информации по порядку и правилам обращения в медицинское заведение.
  • Отказ в предоставлении медицинских услуг без обоснованных причин.
  • Предложение провести оплату наличными за медикаменты, анализы, расходные материалы, диагностику, лечение.
  • Предложение сделать добровольное пожертвование на развитие учреждения, приобретение нового оборудование и прочие цели.
  • Требование оплатить перевозку в другую клинику.
  • Уговоры дать письменное согласие на получение платных услуг.
  • Отсутствие понятных объяснений ситуации со стороны специалистов после осмотра.
  • Возникновение вопросов по полноте и качеству оказанной помощи.
 

Обратите внимание! Страховые представители в системе ОМС фиксируют каждое обращение граждан. Все звонки записываются и регистрируются в электронном журнале.

Какими полномочиями обладают страховые представители

какими полномочиями обладают страховые представители

Специалисты в своем лице представляют страховые компании, заинтересованные чтобы выделяемые ими средства использовались по назначению.

Для оптимизации функционирования программы ОМС представителям предоставлены следующие полномочия;

  1. Требовать получения необходимой информации в медицинских учреждениях.
  2. Обращаться в территориальные фонды обязательного медицинского страхования для получения сведений для защиты прав своих подопечных.
  3. Выходить на уполномоченные органы любого уровня для обеспечения решения возникающих вопросов, связанных с получением врачебных услуг.

По результатам анализа обращений граждан операторы имеют право разрабатывать предложения по улучшению работы структур здравоохранения.

Кто может им стать в медицинской организации

Стать представителем первого уровня может любой человек без высшего образования. Для этого нужно пройти курсы при компании, после чего выдается соответствующее удостоверение. Для работы на втором уровне необходимо пройти специальную подготовку уже на базе ВУЗа системы здравоохранения. Самые большие требования к сотрудникам третьего уровня. У них должно быть высшее медицинское образование, стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет, плюс обучение по специальной программе.

Статья по теме:  Прохождение гинеколога по полису ОМС

Как найти своего страхового представителя

При возникновении непонятных ситуаций при получении медицинской помощи лучше обратиться к своему страховому представителю в системе ОМС. Обычно его телефон есть в полисе. Если нет, то следует позвонить в компанию или отправить запрос по интернету.

Таким образом, институт представителей играет важную роль в программе социального обеспечения. Специалисты содействую качеству предоставляемым людям медицинских услуг, что положительно сказывается на их здоровье.

Рейтинг публикации
( Пока оценок нет )
Gidpostrahovke.ru
Добавить комментарий

шестнадцать + три =

Adblock
detector