Эксперт качества медицинской помощи в системе ОМС оценивает способы, принципы предоставления и полноту оказанных пациенту медицинских услуг. Анализ работы происходит посредством проведения специализированных экспертиз, которые проверяют работу медицинского учреждения, входящих в систему ОМС.
- Экспертиза качества медицинской помощи в системе ОМС — что это
- Какие НПА регулируют контроль качества медпомощи в ОМС
- Как проводится контроль в системе ОМС
- Кто является субъектами контроля в системе ОМС
- Что представляет собой экспертиза КМП в сфере ОМС
- Что может стать причиной проведения экспертизы
- Видео по теме статьи
Экспертиза качества медицинской помощи в системе ОМС — что это
Экспертиза качества медицинской помощи представляет собой процедуру, состоящую из нескольких этапов, конечной целью которой становится полноценный анализ работы медицинского учреждения. В рамках ЭКМП происходит проверка врачебной деятельности, квалификации медперсонала и компетенций при работе с пациентами.
Обратите внимание! Руководство медицинского учреждения не может препятствовать проведению экспертизы по контролю качества работы и отказываться от предоставления сведений. Организация должна докладывать экспертам всю необходимую информацию и содействовать осуществлению исследования.
В ходе проверки осуществляется посредством изучения работы медперсонала: выбора методов диагностики, назначенных планов, медикаментов и т.д. Оценивается качество стандартных услуг, которые пациенты могут получить по ОМС. Контролирующие органы необходимы для выявления нарушений, связанных с работой лечебно-профилактических учреждений.
Чтобы в полной мере оценить деятельность медицинской организации, эксперты проверяют жалобы пациентов, изучают их отзывы. Результаты проверки заносятся в соответствующий акт, который служит основанием для последующей разработки комплекса мер, помогающих устранить выявленные нарушения. Если экспертиза показала серьезные проблемы внутри системы ЛПУ, на организацию накладывается штраф.
Какие НПА регулируют контроль качества медпомощи в ОМС
Разрешение на проведение оценки всей системы, особенности осуществления экспертизы регулируются Приказом Министерства здравоохранения №381н, а также Федеральным законом N 326-ФЗ. Работой подобного рода должны заниматься специальные фонды и контролирующие службы. Подобное положение прописано в статье 64 указанного Федерального закона.
Статья 40, раздел 7 определяет, кто может быть экспертом качества медицинской помощи в системе ОМС. Согласно закону, это должен быть врач с высшим медицинским образованием и опытом работы в этой сфере не меньше 10 лет. У него должна быть профильная подготовка и подтвержденная соответствующим свидетельством. Проведение контроля за работой медучреждений поручается специалистам, состоящим в специализированном реестре.
Как проводится контроль в системе ОМС
Качество оказания медицинской помощи оценивается на нескольких уровнях:
- Первый уровень — внутренний контроль заведующим. Роль заведующего отделения состоит в постоянном и систематическом контроле всех событий, происходящих на вверенной ему территории. Для этого происходит обработка поступающей документации, осмотр пациентов, проверка врачебных названий. Заведующий должен отслеживать прогресс выздоровления пациентов и при необходимости корректировать назначенное лечение.
- Второй уровень — наблюдение со стороны заместителя главврача. Работа заместителя состоит в ежедневном анализе поступающей документации, сбора информации в ходе проведения врачебных комиссий. Все сведения должны вноситься в специальный журнал. На контроль обычно попадают особые случаи, выходящие за рамки первого уровня.
- Третий уровень — проверка качества оказываемой помощи экспертной комиссией. Вся полученная информация также записывается в специальный журнал, фиксируясь в виде отдельной сводки. Она формируется ежемесячно, ежеквартально, раз в полугодие и раз в год, после чего передается на другой уровень оценки.
- Четвертый уровень — экспертиза территориальных органов. В этом случае происходит проверка деятельности медучреждений посредством изучения ранее предоставленных отчетов, собранных на предыдущих уровнях. Экспертиза оценивает внедряемые решения, связанные с управлением и внутренней организацией ЛПУ, развитие технологической составляющей, скорость предоставления необходимой помощи, доступной по системе ОМС.
- Пятый уровень — контроль органами управления здравоохранения, работающими на территории региона. Это наиболее серьезный этап контроля, изучающий результаты ранее проведенных проверок и проводящий собственные исследования. Здесь может быть организована внеплановая проверка, если на качество помощи в медицинском учреждении поступает множество жалоб от граждан.
Кто является субъектами контроля в системе ОМС
Инициировать ЭКМП могут следующие субъекты:
- ТФОМС определенного субъекта РФ;
- страховые компании;
- территориальное управление Росздравнадзора;
- страхователи;
- общество защиты прав потребителей.
Таким образом, субъектами могут считаться любые контролирующие позиции, способные инициировать процесс проведения экспертизы для оценки качества оказания медицинской помощи.
После принятия соответствующих законов положение пациентов, обращающихся в больницы по системе ОМС, значительно улучшилось. Это помогло уменьшить время ожидания врачебного приема, повысило сознательность и ответственность медперсонала.
Это интересно! Число возможных ежемесячных проверок устанавливается планом экспертиз страховых медицинских организаций, который согласуется с территориальным фондом.
Что представляет собой экспертиза КМП в сфере ОМС
Проверка медучреждения, работающего по системе ОМС, представляет собой экспертное изучение всей внутренней структуры организации. Ее задачей становится выявление нарушений, связанных с оказанием медицинской помощи физическим лицам, застрахованным в системе. В этих случаях эксперты проверяют документацию, опрашивают пациентов, изучают правильность назначений, длительность лечения и ряд других факторов. На основании этого происходит сопоставление с процентом достижения установленных показателей.
Что может стать причиной проведения экспертизы
Проведение проверки качества предоставляемой помощи обусловлено возникновением нескольких ситуаций:
- присутствием конкретного случая неправильного оказания медицинских услуг, что влечет за собой целевую проверку;
- наличием нескольких схожих страховых случаев, относящихся к определенной сфере, что обеспечивает тематическую проверку;
- выборочная проверка без предварительно поступающих жалоб.
Также проверка разделяется на плановую и внеплановую. Первое положение регулируется выпускаемыми Постановлениями Правительства РФ, которые публикуются заранее.
Основанием для внеплановой проверки могут стать следующие ситуации:
- смерть пациентов;
- занесение инфекции пациенту и развитие осложнений после стационарного лечения;
- появление инвалидности у ранее трудоспособных граждан;
- неправильно поставленные диагнозы.
Инициировать внеплановую проверку могут обращения граждан, жалующихся на некачественное оказание медицинских услуг.
