Особенности договоров ДМС и ОМС, существенные условия и порядок заключения

договоры ДМС и ОМС Медицинское страхование

Договор ДМС представляет собой соглашение, служащее основанием для выдачи полиса. Он заключается между страховой компанией (СК) и физическим или юридическим лицом, предоставляя прописанный перечень процедур и мероприятий. Содержание документа изменяется, исходя из потребностей страхователя и выбираемой программы.

Что собой представляют договоры обязательного (ОМС) и добровольного (ДМС) медицинского страхования

договора ОМС и ДМС

В системе медицинского страхования существуют различные виды договоров, отличающихся по ряду признаков.  Договор ОМС представляет собой государственную поддержку граждан в области социального обеспечения. Он предоставляет доступ к медицинским услугам, определенным базовой программой ОМС. Полис страхования бесплатно выдается всем гражданам РФ независимо от их места проживания, социального и финансового положения. Финансирование получаемых услуг происходит за счет отчислений работодателей и бюджета, выделяемого Территориальным фондом ОМС.

Определение ДМС несколько иное. Договор медицинского страхования является соглашением между СК и страхователем и приобретается в соответствии с личной потребностью. Если полис ОМС дает доступ строго к услугам, объем которых определен на федеральном уровне, то при составлении договора ДМС учитываются потребности клиента.

Виды договоров страхования ОМС и ДМС

Соглашение, заключаемое в рамках системы ОМС, имеет унифицированный образец и не разделяется на какие-либо виды. Единственное отличие в видах договоров обязательного медицинского страхования может появляться в тех случаях, когда базовая программа дополняется стандартами территориальной.

При этом у договоров обязательного медицинского страхования есть несколько разновидностей:

  • Коллективный. В рамках коллективного договора добровольного медицинского страхования инициатором соглашения становится работодатель, решивший застраховать своих сотрудников. Это позволяет приобретать страховку по более выгодным условиям, однако в таком случае сотрудники не могут самостоятельно определять перечень необходимых услуг.
  • Индивидуальный. Инициатором выступает частное лицо, заключающее соглашение самостоятельно. Страхователь вправе определять список услуг, входящих в его полис ДМС, однако стоимость такого страхования будет существенно выше, чем у коллективного. Она определяется выбранной программой, состоянием здоровья и возрастом гражданина.
Статья по теме:  Особенности страхования жизни при покупке авто в кредит

ОМС и ДМС обеспечивают застрахованное лицо документом, наличие которого дает доступ к определенным услугам.

Какие условия должны содержать договоры медицинского страхования

виды договоров омс и дмс

Заключение договора происходит только при наличии четко прописанных условий, определенных законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».

Так, статья 4 указывает, что документ должен содержать следующие сведения:

  • обозначение сторон;
  • время действия договора;
  • число застрахованных лиц;
  • размер страховых взносов;
  • срок и способы оплаты внесения страховых взносов;
  • число и объем услуг, которые может получить застрахованное лицо;
  • ответственность и обязанности сторон.

Типовая характеристика документа выглядит следующим образом:

  • Полис может оформляться на любого гражданина с момента рождения и до наступления 75-летнего возраста.
  • Срок действия начинается с 1 или с 15 числа.
  • Договор медицинского страхования считается заключенным с момента его подписания.
  • Взносы должны перечисляться своевременно, иначе соглашение расторгается в одностороннем порядке.
 

По условиям страхования, на протяжении времени его действия нельзя изменить ранее выбранную программу, число застрахованных лиц и длительность действия.

Количество застрахованных лиц

договор ДМС и ОМС, количество застрахованных лиц

Полис ДМС может быть оформлен как на сотрудников одного предприятия, так и на всех членов семьи. При этом у каждого застрахованного лица будет собственный документ с уникальным номером. Для его оформления необходимо предоставить данные всех участников выбранной программы.

Права, обязанности и ответственность сторон

Договор добровольного страхования также содержит сведения обо всех сторонах:

  • Страховщик — юридическое лицо, оказывающее услуги по страхованию в соответствии с имеющейся лицензией.
  • Страхователь — физическое или юридическое лицо, оформляющее соглашение.
  • Застрахованное лицо — физическое лицо, страхование здоровья которого предусматривается договором.

Страховщик обязан:

  1. Предоставлять условия для доступа застрахованного лица в медучреждения.
  2. Оформлять страховые полисы.
  3. Не разглашать конфиденциальные данные клиентов.
  4. Оплачивать расходы в соответствии с условиями договора.
Статья по теме:  Особенности страховки жизни и здоровья человека, цена и оформление полиса

Страховая компания может отказаться предоставлять страховые услуги лицам, умолчавшим о ранее имеющихся проблемах со здоровьем.

Страхователь может:

  1. Проводить проверку относительно качества предоставляемой помощи.
  2. Уточнять информацию, предоставленную страхователям.

Страхователь должен своевременно оплачивать услуги страховщика по условиям заключенного соглашения.

Застрахованное лицо может получать помощь в установленном объеме путем обращения к страховщику или напрямую в лечебное учреждение.

Список медицинских услуг

Прежде чем составить договор, все стороны должны утвердить перечень страховых случаев, которые покрывает полис. Он может содержать различные виды помощи: от стандартных вариантов вроде амбулаторно-поликлинического обслуживания, вызова скорой помощи на дом и госпитализации до обширной стоматологической программы, санаторно-курортного лечения и т.д.

Список услуг определяется правилами выбранной страховой программы и указывается в приложении к типовому договору.

Обратите внимание! Помощь не оказывается лицам, которые получили травму, будучи в алкогольном или наркотическом опьянении. 

Размер страховой суммы

Страховая сумма — это максимальный размер выплат, которые застрахованное лицо может получить при наступлении страхового случая. Она предусматривается по всей программе, отдельному заболеванию или отдельным разновидностям услуг. Страховая сумма определяется выбранной программой страхования и размером ежемесячных взносов.

Порядок заключения договора

порядок заключения договора ОМС и ДМС

При оформлении документов страхователь подает соответствующее заявление в страховую компанию с указанием личных данных лиц, подлежащих страхованию.

В перечень предоставляемых сведений входит информация о:

  • профессиональной деятельности;
  • семейном положении;
  • наличии заболеваний, травм;
  • возрасте;
  • месте проживания.

Перед подписанием договора лицо, подлежащее страхованию, могут попросить пройти дополнительное обследование. Особенно это касается тех случаев, когда выбираются наиболее дорогостоящие программы страхования. Это условие характерно только для получения индивидуальных полисов ДМС. При коллективном оформлении требуются только документы, подтверждающие личность застрахованных лиц.

Куда обратиться

Для заключения договора нужно обратиться напрямую в страховую компанию или к работодателю, в зависимости от вида страхования. В первом случае гражданин может самостоятельно выбрать страховщика, во втором — пользоваться только услугами той компании, с которой работает его страхователь.

Статья по теме:  Особенности обязательного медицинского страхования в РФ

Какие документы нужны

Для оформления документов достаточно паспорта или другого документа, удостоверяющего личность заявителя. Для детей нужно подготовить свидетельство о рождении и паспорт родителя. При необходимости прохождения дополнительного обследования могут потребоваться данные из медицинской карты.

Стоимость медицинского полиса

стоимость медицинской страховки

Стоимость полиса определяется выбранной программой. Рассчитать ее можно с помощью калькулятора, который обычно присутствует на сайте страховых компаний. В целом, цена на индивидуальный полис в Москве начинается от 8 тысяч рублей.

Страховые взносы могут выплачиваться единовременно за весь период действия полиса или с использованием рассрочки на протяжении нескольких месяцев. Если оплата была произведена с задержкой, договор утрачивает свою силу.

Сколько действует договор медицинского страхования

Договор медицинского страхования действителен в течение 365 дней, если его действие не прерывается СК раньше по причинам, предусмотренным договором страхования. Без указания срока действия он признается недействительным.

Видео по теме статьи

Рейтинг публикации
( Пока оценок нет )
Gidpostrahovke.ru
Добавить комментарий

7 + семнадцать =

Adblock
detector