ОМС в Российской Федерации, что это такое и что оно дает

ОМС

Органы власти Российской Федерации во главу угла своей деятельности ставят заботу о здоровье населения страны. Поскольку врачебная помощь стоит довольно дорого, то за счет государства предусмотрено ее бесплатное оказание, как минимум в объеме стабилизации состояния и снятия болевого синдрома. Для реализации такой функции разработана система обязательного медицинского страхования всех, без исключения граждан, официально зарегистрированных на просторах РФ. ОМС — это совокупность мер, направленных на профилактику и лечение недугов, оказание бесплатной врачебной помощи в муниципальных заведениях за счет госбюджета, уплаты взносов работодателями и прочих источников, определенных нормативными актами государства.

Что такое ОМС и для чего оно необходимо

Что такое ОМС и для чего оно необходимо

В соответствии со ст. 41 Конституции РФ в России гарантируется бесплатное медицинское обеспечение.  Для выполнения положений основного закона разработана система обязательного медицинского страхования (ОМС). Предполагается, что каждый гражданин получает полис, при предъявлении которого его должно принять любое лечебное учреждение и предоставить установленный законодательством объем медицинских услуг.

Медицинское страхование гарантирует людям получение таких видов помощи:

  • неотложная (скорая);
  • первичный осмотр;
  • консультация специалистов;
  • размещение в клинике;
  • диагностика;
  • проведение анализов;
  • бесплатные лекарства при нахождении в палате;
  • снятие острой боли;
  • профилактические мероприятия.
 

Важно! Регулирование деятельности системы ОМС осуществляется государством через региональные представительства на местах. Защита конституционных прав граждан осуществляется путем безналичной оплаты предоставленных им услуг напрямую от компаний клиникам и больницам.

Закон об ОМС

закон об ОМС

Что такое ОМС сегодня знает практически каждый человек, официально проживающий в России. Полис обязательного медицинского страхования является документом, без которого невозможно попасть ни в одно учреждение. Бумага необходима начиная от детского сада и заканчивая предоставлением необходимых услуг пенсионерам.

Страховая медицина в России появилась относительно недавно. Программа была введена в действие федеральным законом № 326-ФЗ от 29.11.2010 года. В соответствии с данным актом, граждане РФ получили право на оказание врачебной помощи на всей территории державы, независимо от места прописки. Оплата предоставленных услуг осуществляется из федерального фонда (ФОМС) путем перечисления денег в лечебные заведения, оплаты лекарств, труда их персонала, эксплуатации оборудования, транспортных расходов.

Фонд формируется из таких источников:

  • отчисления из заработной платы трудящихся;
  • добровольные пожертвования;
  • средства от штрафных санкций;
  • государственные дотации;
  • доходы от вложений в гарантированные правительствам ценные бумаги.

В Российской Федерации медицинская страховка гарантирует такие виды врачебной помощи:

  1. Экстренная неотложная. Вызов бригады по единому номеру 103 при угрозе жизни пострадавшего.
  2. Диспансеризация. Для этого предусмотрено выделение отдельного выходного дня.
  3. Амбулаторное посещение поликлиники с предоставлением листа нетрудоспособности.
  4. Пребывание в стационаре, где обеспечиваются необходимые условия для стабилизации, лечения и реабилитации больного.
Статья по теме:  Особенности обязательного медицинского страхования в "АльфаСтрахование-ОМС"
 

Обратите внимание! Для льготных слоев населения медстрахование дает возможность получать лекарства бесплатно, а также посещать курортные и санаторные центры.

Основные виды обязательного медицинского страхования

Зная, что такое полис ОМС, и какие он дает возможности его владельцу, можно на вполне законных основаниях получить доступ к множеству социальных благ, которые гарантируются государством. Действие договора дает возможность лечения в любой точке страны, но предполагает необходимость прикрепления к определенной районной или городской поликлинике. Обосновывается это тем, что финансирование проводится персонально. То есть, деньги выделяются конкретной структуре, за которой числится человек. Выбирать поликлинику допускается самостоятельно, а необязательно самую ближнюю. Тут нужно смотреть на техническое оснащение заведения, уровень подготовки его персонала и сферу предоставляемых услуг.

Обратите внимание! Менять медицинское учреждение разрешается не чаще, чем один раз в год. При этом, в медицине действует правило, что выписать направление на бесплатные анализы, обследования, прием специалистов, может выписать только семейный доктор. Без такой бумаги за все придется платить из своего кармана.

Новорожденных

ОМС, страхование новорожденных

Как правило, младенцы страхуются сразу после регистрации в ЗАГС, выдачи свидетельства о рождении и получения их родителями СНИЛС. Первые дни жизни новорожденных сопряжены с достаточно большим риском для жизни и необходимостью регулярного контроля состояния их здоровья и степенью приспособляемости к новой среде. Страховой полис дает возможность бесплатно посещать педиатра, специалистов, проходить самые разнообразные обследования.

Детей

ОМС, страхование детей

Организм детей быстро развивается, меняется, отклонения здоровья тут не являются редкостью. ОМС необходим для приема детей в ясли, детский сад, школу, спортивные кружки и секции. Врачебная помощь может понадобиться дома, в общественном месте. Полис рассчитан на то, чтобы обеспечивать пребывание больного в стационаре с предоставлением бесплатных обследований, анализов и лекарств.

Иностранцев

Иностранцы и лица без гражданства имеют право на регистрацию только при наличии разрешения на временное пребывание в РФ. Это может быть ВНЖ или штамп РВП в паспорте, выданная миграционной службой справка. При отсутствии таких документов указанные выше лица подлежат задержанию и выдворению. Нюанс в том, что страховка делается временной, на период пребывания в России.

Пенсионеров

омс, страхование пенсионеров

Неработающие пенсионеры, зачастую утратившие трудоспособность, являются наиболее незащищенной в финансовом плане категорией. Наличие полиса ОМС дает им возможность, если не улучшить свое материальное положение, то не тратить деньги на консультации, лечение и профилактические мероприятия. Особенностью программы является то, что пенсионерам, несмотря на то, что они уже не делают страховых взносов, медицинские услуги предоставляются в том же объеме, как и работающим гражданам, исправно платящим налоги.

Путешественников

ОМС, страхование путешествующих

Согласно законодательству РФ, для выезда за границу туристы обязаны приобретать медицинскую страховку с покрытием не менее 30 000 долларов. Услуга формально считается добровольной, а граждане вправе выбирать объем защиты, то есть перечень рисков. Различные компании предлагают для ВЗР купить полисы с базовым, расширенным и максимальным покрытием, где страховой лимит может составлять до 1 миллиона долларов.

Обязательства страхователя по ОМС

Положения относительно состава участников системы ОМС, их права, обязанности и ответственность прописаны в Федеральном законе от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ст. 17).

Участниками программы являются:

  • Страхователи. Это руководители предприятий по отношению к подчиненному коллективу и физические лица в индивидуальном порядке.
  • Выгодоприобретатели. Медицинские организации, оказывающие услуги гражданам в рамках прописанного в законодательством объема на бесплатной основе. Затраченные средства компенсируются компаниями, с которыми подписан соответствующий договор.
  • Страховщики. Имеющие государственные лицензии компании, имеющие соглашения с поликлиниками. Выплаты проводятся на основании счетов, подаваемых выгодоприобретателями.
Статья по теме:  Кто такие субъекты и участники ОМС в РФ, их права, обязанности и ответственность

Страхователи обязаны:

  • лично регистрироваться в региональном ФОМС;
  • заключать договоры на сотрудников со страховыми компаниями;
  • своевременно и в полном объеме отчислять взносы;
  • по мере возможности устранять факторы, негативно влияющие на здоровье свое и подчиненных;
  • предоставлять в закрепленные клиники данные о состоянии здоровья персонала.
 

Обратите внимание! Законодательством предусмотрен медико-экономический контроль деятельности медицинских учреждений. Эта ответственность возложена на страховые компании, осуществляющие оплату предоставленных населению услуг. Контроль охватывает соответствие тарифов оказанной помощи и ее качество.

Права

Наличие полиса ОМС обеспечивает гражданам такие права:

  • выбор на свое усмотрение медицинской и страховой организации;
  • возможность приобретать и пользоваться программой ДМС;
  • требовать отчета о выполнении медицинской организацией своих обязательств.

Права гражданина защищаются законом, для чего соответствующие полномочия переданы финансовым и юридическим структурам.

Ответственность

В соответствии с положениями ст. 18 закона N 326-ФЗ за нарушение правил учета по ОМС предусмотрена ответственность физических и юридических лиц.

Предусмотрены такие меры воздействия:

  1. Штраф 5 000 руб. за нарушение порядка регистрации в региональных фондах.
  2. Отсутствие необходимых документов (отказ или непредставление в ФОМС) — штраф 50 руб. за каждый документ.
  3. Составление актов о нарушении законодательства и привлечение к дисциплинарной ответственности.

Взысканные штрафы идут на наполнение территориальных фондов ОМС.

Какие медицинские услуги можно получить по ОМС

какие медицинские услуги можно получить по ОМС

Объем базовой программы довольно широк и позволяет получить вполне приемлемый спектр услуг.

К ним относятся такие виды помощи:

  • скорая;
  • амбулаторная;
  • стационарная;
  • реанимационная;
  • реабилитационная;
  • профилактическая.

Лечение заболеваний:

  • венерических;
  • кожных;
  • психических;
  • органов дыхания;
  • сердечно-сосудистых;
  • опорно-двигательные;
  • стоматологических;
  • урологических.
 

Обратите внимание! Региональным органам власти дано право расширять сферу действия полиса, добавлять в нее дополнительные дорогостоящие виды услуг. Поэтому, чтобы закрепить за собой возможность доступа к льготным программам, гражданам нужно прикрепиться к определенной поликлинике, включенной в ту или иную льготную систему.

Что делать, если вам отказывают в предоставлении услуг по ОМС

что делать, если вам отказывают в предоставлении услуг по ОМС

Несмотря на наличие законов, программ и денег на их выполнение, человеческий фактор сбрасывать со счетов нельзя. Отказать в приеме могут по причине загруженности и отсутствия персонала, занятости палат и оборудования, просто из-за усталости или плохого настроения. Нередки и случаи вымогательства в любой форме, когда врачи хотят получить много и сразу, а немного и законно потом.

Во всех случаях нужно звонить в страховую компанию, оформившую полис. Предварительно можно попросить письменный отказ о предоставлении бесплатной помощи, а разговор записать на телефон. Если принятые меры не помогли, то следует жаловаться в отдел по защите прав граждан в системе ОМС.

Как получить полис ОМС

как получить полис ОМС

Получить полис ОМС можно в любой страховой компании, которая имеет государственную лицензию на данный вид деятельности. Целесообразно сначала обратиться в поликлинику и узнать, какие СК ее обслуживают, а затем уже делать выбор. Это дело добровольное, никто не имеет права навязывать свои условия. Набор услуг в компаниях примерно одинаковый, но некоторые могут включать в свои программы бонусные элементы.

Статья по теме:  Партнерские роды по полису ОМС

Где можно оформить

Выбор мест для оформления полиса ОМС довольно широк. Государство сделало данную процедуру максимально простой и быстрой. Но, следует помнить, что гражданин имеет право менять страховую компанию раз в год, не чаще. Поэтому, следует сначала изучить рейтинги поставщиков услуг, почитать отзывы, а уже потом выбирать организацию. Лучше это сделать по территориальному принципу, но иногда стоит выбрать вариант подальше, но получше.

В страховой компании

Не все СК принимают участие в программе обязательного медицинского страхования. Необходимо изучить ассортимент их услуг на сайтах или позвонив по телефону. Затем по прибытию обратиться к любому сотруднику, заполнить бланк и получить временное удостоверение, которое действует один месяц.

В МФЦ

Многофункциональные центры не изготавливают документы, а являются посредниками между гражданами и организациями. Если МФЦ расположен близко к дому, а спешки нет, данный вариант вполне приемлем. Минус только в том, что на протяжении периода ожидания у человека не будет временного свидетельства, являющегося аналогом полиса.

Через сайт «Госуслуги»

Портал работает не со всеми компаниями и не со всеми видами услуг, в том числе и по регионам. Тут нужно самостоятельно искать, есть ли на данный момент на сайте функция оформления заказа на ОМС.

Условия договора

условия договора ОМС

При оформлении полиса составляется договор стандартной формы, в котором указывается его предмет, права и обязанности сторон, порядок предоставления и получения услуг. Для граждан России делается постоянный и бессрочный полис ОМС. Иностранцы и лица без гражданства, имеющие право пребывать в РФ, получают документ, срок действия которого ограничен датой окончания разрешения.

Необходимые документы

Для оформления полиса гражданам РФ следует представить такие бумаги:

  • удостоверение личности;
  • СНИЛС;
  • ИНН;
  • свидетельство о рождении на ребенка;
  • удостоверения опекуна, если дети не имеют родителей.

Иностранцам нужно подать вид на жительство или справку об РВП.

Срок оформления

срок оформления полиса ОМС

Официально на оформление полиса отводится 30 календарных дней. Это время необходимо для прохождения информации, распечатывания и доставки документа. После подачи заявления гражданину выдается временное свидетельство, имеющее равную силу с договором. После выдачи оригинала оно аннулируется.

Проверка полиса ОМС на действительность

проверка полиса ОМС на подлинность

Проверить действенность полиса можно в страховой компании, которая его продала, через налоговую полицию, на сайте ОМС или в территориальном отделении этой организации. По интернету нужно ввести номер и паспортные данные. Система выдаст данные о статусе документа.

Как поменять или восстановить полис ОМС

Старые и новые формы полисов имеют одинаковую юридическую силу и являются основанием для получения бесплатной медицинской помощи. Их рекомендуется обновить при первой возможности.

Основания для получения нового документа следующие:

  • кража или уничтожение;
  • износ;
  • наличие ошибок;
  • смена имени, фамилии, отчества;
  • изменение номера паспорта.

Замена при переезде в другой населенный пункт необязательна. Нужно найти подходящую по всем параметрам поликлинику и написать заявление на имя главврача. Прикрепление и открепление происходит на протяжении 7-10 дней без дальнейшего участия гражданина.

Какие СК выдают полисы ОМС

Участвуя в программе ОМС, страховые компании получают прибыль, ничем при этом не рискуя. Поэтому, на них возложена обязанность и ответственность по контролю качества услуг.

Наиболее успешными на сегодня организациями на сегодня являются:

  • «Росгосстрах-медицина»;
  • «СОГАЗ-Мед»;
  • «ВТБ МС»;
  • «МАКС-М»;
  • «АльфаСтрахование-ОМС».

Ситуация в экономике постоянно меняется, поэтому ее нужно отслеживать и делать соответствующие выводы.

Зная, что дает полис ОМС, можно бесплатно получать качественные медицинские услуги на всей территории страны. Следует документ беречь и иметь всегда при себе.

Видео по теме статьи

Рейтинг публикации
( Пока оценок нет )
Gidpostrahovke.ru
Добавить комментарий

5 + восемнадцать =

Adblock
detector